IVUS在左主干病变介入治疗中的应用

作者:侯江涛[1] 
单位:香港中文大学医学院[1]

  冠脉造影在评价左主干病变时往往无法达到精确评估病情严重程度的临床目的,主要是受到几个因素的限制, 比如左主干血管过短时,难以对比正常血管参考段直径因而造成判断误差、还有当左主干存在弥漫性病变时,会使整个左主干管径减小因而使朮者錯誤低估病变的严重程度;此外,由于左主干迂曲、成角或血管重叠等等也会造成造影上的“假性狭窄”现象。相比冠脉造影,IVUS能較比夠準确的去评估左主干病变的严重程度、还有病变的范围和性质以及参考血管的直径情况等等,有助于术者选择最佳的介入治疗策略和介入器械,从而达到左主干病变最理想的治疗效果。

 

  LITRO是一个回顾性多中心的研究,LITRO的研究团体评估了利用IVUS-MLA 6mm2为界值去指导354名左主干病患者血运重建的安全性。这个研究对179名左主干病患者IVUS-MLA大於6mm2推迟血运重建,而剩下IVUS-MLA小於6mm2的病患者则接受血运重建。未接受血运重建组的两年无事件生存率是97.7%,而血运重建组是94.5%(P=0.5)。EXCEL是左主干介入和CABG直接做比较的一个国际多中心的临床研究總共入迭了1907个病人,其中有一个IVUS的亚组分析總共有504个病人。从EXCEL的IVUS亚组分析可以看到,有超过50%的介入手朮因为IVUS的使用而改变了治疗策略,其中包括使用大一点的球囊压力、大一点的球囊尺寸去进行后扩,还有从單支架朮改成雙支架朮、或且是从雙支架朮改成單支架朮等等。此外,从这个研究的IVUS亚组分析也可以看到,左主干支架朮后支架内管腔大小和朮后临床事件发生率有箸很大的相关性。支架朮后管腔愈小,朮后3 年死亡率、心梗率和血栓发生率愈高。还有韓国MAIN-COMPARE的注册研究也指出,应用IVUS去指导左主干介入手朮能够降低3年死亡率(6.0% Vs.13.6%,P=0.061),尤其是在DES植入的患者中,IVUS指导组3年死亡率更低(4.7% Vs. 16.0%,P=0.055)。而在左主干分叉病变方面,Oviedo等的研究指出,从LAD回撤IVUS到左主干來评价左主干病变斑块负荷的敏感性及特异性,要高于从LCX回撤IVUS到左主干。通过LAD-LM/LCX-LM两种不同IVUS途径测量左主干的最小管腔面积(MLA)时,25%的病患者差值在1 mm2以上, 这个研究也同时指出通过IVUS检测得到的MLA柤对比通过冠脉造影检测得到的MLA要大,也相对比较準確反映血管的真实情况。此外,Kim等的研究指出,IVUS可以在左主干分叉病变支架植入后,准确评估支架植入后斑块的移位程度以及支架贴壁状况。同时这个研究结果显示介入术后,IVUS检测到的MLA愈大、支架内血栓的发生率愈低。此后,Kang等对左主干分叉病变的研究也指出,对左主干分叉病变在進行了支架值入后, 如果从IVUS测量上回旋支开口可以达到5mm2,前降支开口可以达到6mm2,左主干远端达到7mm2, 而左主干未端达到8mm2, 病患者的远期预后很好,心脏不良事件, 支架再狭窄和支架内血栓等等的发生率都很低。

  

  但是在临床上並不能单纯通过IVUS检测的管腔面积评估来确定心肌是否缺血,除了管腔面积外,心肌缺血还受到心肌大小、病变长度、侧枝供应以及远端心肌微血管损伤等因素影响。因此,McDaniel等建议对于IVUS-MLA小於6mm2左主干病患者应通过血流储备分數(Fractional Flow Reserve, FFR)或无创检查去评估心肌是否缺血,而对于IVUS-MLA大於6mm2左主干病患者应推迟血管重建,效果可能会更好。此外,在一项和FFR对照的研究可以看到,左主干最小管腔直径2.8mm和左主干最小管腔面积5.9mm2对干判断左主干血流是否受限的敏感性和特异性最高(最小管腔直径为93%和98%,最小管腔面积为93%和95%)。由此说明,左主干最小管腔直径2.8mm或者左主干最小管腔面积5.9mm2可以作为在欧美人羣指导左主干病变患者接受血管重建治疗策略的评判标准。韓国的Kang等对55名左主干临界病变的患者進行了IVUS和FFR的研究,结果显示FFR值和IVUS检测到的左主干最小管腔面积、斑块负荷,直径狭窄度和病变長度相关,其中左主干最小管腔面积4.8mm2是FFR小於0.8的独立预测指标, 其敏感性和特异性分別为89%和83%。Kang等的研究结果和之前欧美人羣的研究结果左主干最小管腔面积相对比较小,可能是由於亞洲人羣的血管相对於欧美人羣的血管比较小所致,所以Kang等的研究数据左主干最小管腔面积4.8mm2可以作为在亞洲人羣上对左主干病变患者接受血管重建治疗策略的评判标准。在最新的2019年欧洲的腔内影像专家共識上也提到,对左主干病变上IVUS-MLA>6mm2可以採用保守治疗,对左主干病变上IVUS-MLA<4.5mm2可以进行介入治疗,但对于左主干病变管腔IVUS-MLA在4.5mm2 和6mm2之间,应考虑应用生理评价技朮像FFR/iFR來做临床的最终判断。

  

  从本文所提到的临床证据可以看到,IVUS指导下的左主干病变介入治疗可以提供了更多的血管内信息,因此可以幇助朮者选择合理的治疗策略以及合适的介入器械,从而可以保证支架的充分扩张以及病变的覆盖和減少朮后事件的发生,临床上应用IVUS对于左主干病变临床治疗方案的选择有着很重要的指导意义。


    2019/6/26 12:14:18     访问数:946
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