血管内超声对冠心病诊疗的指导意义

  冠状动脉造影(CAG)向来被认为是冠心病诊断的金标准,但是随着医疗技术的不断进步,冠脉造影的局限性日渐受到关注,冠脉造影只能显示血管管腔的长轴二维影像,其很难显示真正“正常”的血管,所以临床医生只能根据其影像结果估算血管管腔相对狭窄程度,其只能评价冠脉血管管腔的相对大小,而不能描绘冠脉斑块的性质和特征,且冠脉造影结果易受投照角度、参考血管直径、术者主管因素等多重因素的影响。血管超声自1998年应用于临床以来对冠心病的诊断及治疗发挥了极大的指导作用。血管内超声(IUVS)是通过导管技术将微型化的探头置入血管腔进行显像,可提供血管的横截面图像,其不仅可以了解血管管腔的形态,还能直接显示管壁的结构,了解管壁病变的性质,基于以上特征,血管超声被认为是血管检查的新的“金标准”。血管内超声不仅可以对血管径线和血管腔的面积进行精确测量,而且还可以发现早期粥样硬化斑块,并可显示粥样硬化斑块的形态、结构和组织学特征。除此之外血管内超声还可应用于冠脉支架植入术的指导、支架内内膜增生的评价、支架内再狭窄原因的探究等等。
  

  研究表明,冠状动脉粥样硬化斑块的破裂和血栓形成是急性冠脉综合征的主要原因,决定斑块破裂和血栓形成危险性的主要因素是冠脉粥样硬化斑块的成分,而不是管腔的狭窄程度。斑块的组成决定了斑块的易损性,因此,对粥样硬化斑块性质的判断显得尤为重要,CAG只能对冠脉管腔狭窄程度进行判断,而无法对冠脉血管本身进行直接评估,IVUS可评价动脉粥样硬化病变在血管横断面和纵轴上的分布范围、程度、和病变性质。根据斑块内回声与血管外膜回声强弱的对比IVUS来确定斑块的性质,软斑块的主要成分回声低于血管外膜,纤维斑块的主要成分回声接近于或者等同于血管外膜回声,钙化斑块回声强于血管外膜且后面伴有声影,若斑块成分有多种回声,则为混合斑块。斑块破裂的特征是斑块内无回声或低回声暗区通过破裂的纤维帽与管腔想通,或者表现为斑块表面形成溃疡,注射造影剂时造影剂可将无回声区或低回声区充填。而血栓病变则以低回声为主,不定形,可附着于血管壁斑块上或包绕血管内超声导管,呈松散的棉絮状或层片状结构,点状闪烁均质回声,且可随血流局部移动。由于传统血管内超声为灰阶成像,所以其很难评价斑块的成分。虚拟组织学(VH)技术产生以后,使我们对斑块成分有了更进一步的认识,血管内超声-虚拟组织学(IVUS-VH)技术利用反向散射超声射频信号科准确的将冠脉内组织成分分为白色的钙化斑块、红色的坏死核心、绿色的纤维斑块和黄的的纤维脂质。
  

  除了可以判定斑块性质外,IVUS还可以对管腔和病变进行精确的定量测量,尤其是对于冠脉造影提示临界病变或冠脉造影难以暴露的特殊阶段,IVUS可以提供客观、全面的测量数据。斑块面积=外弹力膜面积-管腔面积,斑块负荷=斑块面积/外弹力膜面积×100%。IVUS评估病变时,通常应用最小管腔面积作为评估指标,对于非左主干病变,最小管腔面积小于4mm2被视为缺血相关性狭窄,对左主干病变最小管腔面积小于6mm2被视为缺血相关性狭窄,有血运重建指征。

  

  IVUS在冠脉管腔测量上的独特优势不仅可以准确的判定冠脉的狭窄程度,在冠脉介入治疗中也有一定的指导作用。局限病变所需的支架尺寸往往可以通过病变近端及远端的参考血管直径确定,但在弥漫性病变中难以选择合适的参考血管而难以选择合适的支架。IVUS可以直观、准确地测量斑块负荷及血管直径,根据IVUS测量结果选择合适的支架有助于保证支架完全扩张及贴壁,并可降低冠脉夹层及穿孔等并发症的风险。随着冠脉介入诊疗技术的不断发展,慢性闭塞病变的PCI成功率不断提高,但慢性闭塞病变仍然是PCI治疗中成功率最低的病变类型,IVUS在慢性闭塞病变PCI治疗中的作用主要包括识别导丝穿刺点及内膜下的导丝重回真腔。对于CAG没有发现残端的齐头闭塞,在造影下难以保证导丝经过真腔进入CTO病变,但在IVUS的辅助下,通过把超声探头置入边支开口可以清晰的指导主支导丝面向穿刺点并穿刺近端纤维帽。对于已经进入内膜下假腔的导丝,通过把超声探头送入内膜下假腔,则可以指导内膜下导丝面向真腔进行穿刺而重回真腔。血管内超声的临床应用大大提高了冠脉血管CTO病变的开通成功率。

  

  支架充分扩张不全及贴壁不良是支架内血栓和支架内再狭窄的独立危险因素。IVUS在评价支架扩张及贴壁程度上相对于CAG具有独特的优势。支架植入理想的血管内超声标准包括:1)支架位置满意;2)支架贴壁良好;3)支架最小管腔横截面积与正常参考血管管腔横截面积之比大于0.8;4)对称指数(支架最小直径与最大直径之比)大于0.9。

  

  IVUS可用于冠脉病变的判定,指导支架的选择和支架置入,评估支架置入是否理想,清晰判断支架在冠脉腔内贴壁、对称情况,有无膨胀不良以及血管夹层形成和斑块破裂等。IVUS指导下支架置入具有更高的准确性,是目前支架置入和评价支架置入效果的最佳指标。虽然目前冠脉介入技术及器械得到很大的发展和进步,支架内再狭窄的发生率日益降低,但是支架内再狭窄仍然是个不可避免的话题,血管内超声在支架内再狭窄原因的探究方面也具有重要的作用,其对判断支架内再狭窄的原因,评价晚期贴壁不良,评价支架内血栓也有不可替代的优势。血管内超声对冠心病的诊断及治疗具有重要的指导意义。


    2019/6/26 11:40:01     访问数:293
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