浅析基层高血压诊治的相关问题

一、我国高血压的流行现状及基层防治高血压的困难

  

  近年来,随着中国经济的快速发展,人们的生活水平得到了很大的改善,高血压病的发病率呈现出逐年上升的趋势,并且存在向年轻化发展的趋势,目前已经发展成为一个重要的公共卫生问题。根据《中国高血压指南2018》[1] 等资料显示,目前我国高血压患病率在不断地增长,2012-2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%( 标化率23.2% )。基层地区经济欠发达,医疗水平相对较低,基层医疗卫生机构的基础设施、人员结构、服务能力都相对不足,而且信息资源也相对欠缺,致使新知识、新观念、新措施不能够在短期内有效传播,被基层医务人员所掌握,给基层地区高血压的控制带来了阻碍,导致基层地区居民对于高血压的知晓率、治疗率以及控制率显著低于城市,基层地区高血压的诊断治疗问题亟待解决。

 

二、高血压的定义及分级[1]

  

  目前临床上高血压的定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量诊室血压,收缩压(SBP)≥140㎜ Hg 和(或) 舒张压(DBP)≥90㎜Hg;患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mm Hg,仍应诊断为高血压。

  动态血压监测(ABPM)的高血压诊断标准为:平均SBP/DBP 24h≥130/80㎜ Hg; 白天≥135/85㎜ Hg;夜间≥120/70㎜ Hg。

  根据中国高血压防治指南(2018版)目前我国将高血压患者按照血压水平又进一步分为:1级高血压(轻度)140-159㎜ Hg和( 或) 90-99㎜Hg;2级高血压(中度)160-179 ㎜ Hg和( 或) 100-109㎜Hg;3级高血压(重度)≥180 ㎜Hg和( 或)≥110㎜ Hg。

 

三、高血压的危险因素[2-4]

  

  高血压是一种由遗传因素、年龄因素以及不良的生活方式等多种因素长期相互作用所引起的一种慢性疾病。高血压的危险因素在人群中广泛存在,随着人群不断地暴露于危险因素,血压水平呈现持续升高的趋势,人群高血压患病风险不断的增加。目前世界上所公认的高血压的危险因素主要包括以下几个方面:

  

  1. 高钠低钾饮食: 在人群中,钠盐的摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量与血压水平呈现负相关。

  

  2. 超重与肥胖:超重和肥胖显著增加全球人群全因死亡的风险,同时也是高血压患病的重要危险因素。随着体质指数(BMI)的增加,超重和肥胖人群的高血压发病风险较体重正常人群升高,并且身体的脂肪分布特点与高血压的发病也有密切的关联,当身体的脂肪过多的集中于腹部,形成向心性肥胖,患高血压的风险远比一般人群要高。

  

  3. 过量饮酒:国内外众多研究显示,长期大量饮酒是导致高血压的一个重要危险因素。

  

  4. 长期精神紧张:长期精神紧张是高血压患病的危险因素,精神紧张可激活交感神经从而使血压升高,长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

  

  5. 其他因素:除开上述相关危险因素外,遗传因素,高血压患者多有家族史,呈现家族聚集性、血脂异常、吸烟、糖尿病、缺乏体力劳动等都能够影响高血压的发生。

 

四、高血压的危害[5-7]

  

  高血压患者会出现不同程度的头疼、头晕、焦虑和睡眠质量差以及心悸等,高血压主要损害靶器官动脉, 引起动脉痉挛、粥样硬化, 动脉血管狭窄, 甚至堵塞, 从而影响靶器官的功能。若损害到心脏, 将导致左心室肥厚、左心室扩张、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉血运重建。若损害到视网膜动脉, 出现出血或渗出、视神经乳头水肿。并且血压水平与心血管疾病风险呈连续、独立、直接的正相关关系,是心血管疾病的最主要的危险因素。脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也有明显上升,其他并发症包括心肌梗死、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。

 

五、基层血压的测量[8]

  

  基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据。选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计,定期校准。使用标准规格的袖带(气囊长22-26cm、宽12cm),肥胖者或臂围大者(>32cm)应使用大规格气囊袖带。规范测量“三要点”:安静放松,位置规范,读数精准。去除可能有影响的因素,测量前至少安静休息5分钟上臂袖带中心与心脏处于同一水平线上;袖带下缘应在肘窝上 2.5 cm(约两横指),松紧合适,可插入 1-2 指为宜;读数时眼睛平视水银柱液面,读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值。

 

六、高血压的高危人群以及识别[9-11]

  

  符合以下条件之一者即可判断为高血压的高危人群:

  

  1. 正常高值血压者:血压水平120-139/80-89㎜ Hg的人群,10年后心血管风险比血压水平110 /75㎜ Hg的人群增加1倍以上。而且,血压120-129/80-84㎜ Hg和130-139/85-89㎜ Hg的中年人群,10年后分别有45%和64%成为高血压患者。

  

  2. 食盐摄入过量者:根据《中国居民膳食指南》(2016版)建议每日食盐摄入不超过6g。现况调查发现2012 年我国 18 岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为 10.5g,虽低于1992年的12.9g和2002年的 12.0g,但较推荐的盐摄入量水平依旧高 75.0%。摄入过多的钠盐是导致高血压发生的重要危险因素。

  

  3. 超重肥胖者:根据《中国居民膳食指南》(2016版)给出的标准,成人体重判断:体重指数(BMI)≥28.0为肥胖;24.0≤BMI<28.0为超重;18.5≤BMI<24.0为体重正常BMI<18.5为体重过低。研究表明:超重肥胖者的高血压发病风险是体重正常者的1.16-1.28倍。

  

  4. 其它人群:除以上人群外还包括:抽烟者、长期从事精神紧张工作者、长期过量饮酒者、生活方式不良者、有高血压家族史者,缺乏体力活动者等高血压的发病危险较一般人群高。
对于上述高危人群的识别,需要医务人员详细,细致的询问情况,主动去了解患者的身体状况,能够耐心细致的进行询问,尤其是对于男性人员需要对其吸烟、酗酒情况等加以详细了解,另外还需要对受试者的血压、血糖、血脂等多项指标进行严格的记录。

 

七、高血压的治疗

  高血压治疗的目标:高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险[1,7]。目前高血压的治疗方法主要包括生活方式干预以及药物治疗。

  

  (一)生活方式干预[12-13]

  

  生活方式干预主要包括提倡健康生活方式,消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。该方式应当贯穿高血压治疗的整个过程,必要时应该联合药物治疗。

  

  1. 减少钠盐摄入,增加钾盐摄入:钠盐摄入过多,钾盐摄入过少是高血压发病的一个重要危险因素,因此高血压患者在日常饮食中应该注意减少烹调用盐以及含钠高的调味品(包括味精、酱油等);避免或者减少含钠盐量较高的加工食品,如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品;建议在烹调时尽可能地使用定量盐勺,以起到警示的作用。除此之外应当注意增加钾盐的摄入:增加富含钾的食物(各种新鲜蔬菜、水果和豆类)的摄入量;肾功能良好者可选用低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂(包括药物)来降低血压。

  

  2. 合理膳食:合理膳食模式可降低人群高血压、心血管疾病的发病风险。建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者,饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,减少饱和脂肪和胆固醇摄入。DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)富含新鲜蔬菜、水果、低脂(或者脱脂)乳制品、禽肉、鱼、大豆和坚果,少糖、含糖饮料和红肉,其饱和脂肪和胆固醇脂肪水平低,富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质和纤维素。依从DASH饮食能够有效的降低冠心病和脑卒中风险。

  

  3. 控制体重:超重肥胖是高血压发病的又一重要危险因素,建议将体重维持在健康范围内(BMI:18.5-23.9㎏/㎡,男性腰围﹤90㎝,女性﹤85㎝)。控制饮食,增加运动量,减轻体重是一个长期坚持的过程,不可急于求成。

  

  4. 戒烟,限酒:吸烟是一种不健康行为,是心血管和癌症的主要危险因素之一,戒烟可以降低心血疾病的风险。对于高血压患者,医师应该强烈建议并帮助其戒烟。过量饮酒显著增加高血压的发病风险,且其风险随着饮酒量的增加而增加,限制饮酒可使血压降低,建议高血压患者不饮酒。如饮酒,则应少量并选择低度酒,避免饮用高度烈性酒。

  

  5. 增加运动,减轻精神压力:运动可以改善血压水平,队列研究发现,高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风险。因此,建议非高血压人群或高血压患者,除日常生活的活动外,每周4-7天,每天累计30-60分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)。精神紧张可激活交感神经从而使得血压升高,医务人员应当帮助高血压患者缓解压力,保持一个轻松而愉悦的心情。

  

  (二)高血压的药物治疗[1]

  

  目前常用的五大类治疗高血压的药物包括:钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂ARB、利尿剂、和β受体阻滞剂等五类。

  

  治疗原则:1. 起始剂量:一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量

  

  2. 长效降压药物:优先使用长效降压药物,以有效控制24小时血压,更有效预防心血管并发症发生。如使用中、短效制剂,则需要每天2-3次给药,以达到平稳控制血压。

  

  3. 联合治疗:对血压≥160/100㎜ Hg、高于目标血压20/10㎜ Hg的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90㎜Hg的患者,也可起始小剂量联合治疗。

  

  4. 个体化治疗:根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性,以及患者个人意愿或长期承受能力,选择适合患者个体的降压药物。

  

  5. 药物经济学: 高血压是终生治疗,需要考虑成本/效益。

 

八、基层社区干预高血压的重要意义:

  

  基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”,其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势[14]。虽然目前临床上已经确定多种危险因素会诱发高血压疾病,但是目前仍不能够明确具体的发病原因,但是大量研究表明[15-17]通过健康教育,提高高血压高危人群健康知识水平,可以有效的预防与控制高血压以及相关疾病的发生与发展,保证血压能够尽快恢复正常。基层干预在高血压疾病的防治当中发挥着重要的作用,通过加强对居民的健康教育,有利于提高居民对高血压疾病的认识程度,改善居民的生活的方式,从而降低高血压疾病的发生率。通过对基层居民进行健康干预后,高血压患者的血压水平得到很好的控制,高血压相关知识的知晓率得到了明显的提高,饮食结构也更加的合理,生活质量得到了改善。

 

九、基层防治高血压中存在的问题[18-20]

  

  1. 居民健康素养水平低

  

  高血压相关危险因素在基层普遍存在,居民对于健康问题重视严重不足,普遍存在小病拖、病急乱投医、大医院治病疗效快等急功近利的心理,并且认为血压都是医生量出来的,不相信自己在家能够检测血压,对于自己的血压水平缺乏一个长期的监测。

  

  2. 基层医疗卫生服务水平及医务人员知识水平较低

  

  基层医疗卫生机构设施设备缺乏、服务能力和服务水平仍然处于一个相对较低的水平,虽然目前有关高血压的相关研究进展较快,但是基层医生无法在第一时间内获得并掌握这些知识。如何要达到目标血压?如何合理的应用降压药物?应用多少剂量?降压药物之间如何联合才是最佳组合?在治疗高血压的同时,如何干预患者检查出来的相关危险因素?等问题使得基层医务人员无法准确的给予病人合理的指导。

  

  3. 难以做到规范合理的用药

  

  在基层居民中普遍存在,降压药对身体存在不良影响,不能够长期服用;一旦血压正常就可以停止服用;而且不要同时使用多种降压药;一种药物有效时大剂量服用等错误观念。由于这些固有的错误观念的存在,导致基层居民不能够按照医生的医嘱坚持服药,最终导致血压水品在恢复正常之后出现反弹甚至会高于原来的水平。

 

十、基层社区干预高血压的策略及措施[21-25]:

  

  社区干预策略主要包括全人群策略以及高危人群策略。具体的干预措施主要包括:

  

  1. 加强健康宣教:社区卫生机构应争取当地政府的支持和配合,定期开展形式多样的健康宣教活动,加大对高血压病健康教育的宣传力度。如建立宣传橱窗,发放一些健康手册, 开展高血压专题讲座活动等, 提高社区居民对高血压疾病的认识程度,使得他们了解和掌握高血压病的危害、严重的并发症,明白预防和治疗高血压的重要性和必要性。

  

  2. 饮食指导:积极指导患者养成良好的饮食习惯和规律,坚持“三低一高”的饮食原则即低油、低糖、低盐,高纤维。减少对盐分与脂肪类的摄入,多食用一些新鲜的蔬菜、水果,保持维生素的足量补充及时摄入钙质和蛋白质等,保证每日对必要营养物质的定时摄入量。指导患者养成良好的作息习惯,制定合理的每日作息制度,早睡早起,保证足够的睡眠时间,形成良好的生活方式。

  

  3. 心理指导:多向患者传达一些正能量,保持患者情绪稳定;医务人员应当及时与患者进行沟通,了解其担忧困惑并对其进行解答,疏导患者的不良情绪,引导其调整并保持良好的心态,重建其自信并养成积极乐观的生活态度,配合医护人员完成护理体检,构建良好的医患关系,最大程度提升体检效果。

  

  4. 运动指导:在身体条件允许的情况下,指导患者根据自己的身体状况进行强度适当的锻炼,并根据患者实际情况逐渐提高有氧训练的程度,主要包括打太极、游泳, 避免激烈的运动。

  

  5. 血压监测和用药指导:教会患者正确使用血压测量仪器, 每天对血压进行测量。嘱咐患者严格按照医生的要求服用降压药物, 定期去医院进行检查, 根据实际情况调整服药剂量, 提高治疗的效果。

  

  6. 护理人员耐心主动以提高患者药物依从性,向其讲解药物服用的必要性并帮助其养成按时按量服药的好习惯, 严格遵循医嘱,在一定程度上降低发生心脑血管疾病的概率。

  

  7. 提高社区卫生服务人员业务素质和知识水平,学习高血压防治最新进展和动向,专业人员要不断更新和丰富有关高血压病的相关知识,了解掌握最新的研究进展和治疗方法。同时加大对基层人员包括所属的居委会人员、病人及病人家属等相关的培训。可让他们掌握血压测量的标准方法,了解用药和及时用药的重要性起到对病人教育的作用及监护人对病人的监督作用。

  

  8. 加强高血压病人随访管理这是防治高血压病的重要措施,根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况对于高血压患者进行随访管理,及时指导患者用药并详细做好随访记录(血压值、服用的药物、效果如何等)。通过高血压病人的管理和随访可以保证高血压病治疗的有效率、连续性和顺从性,减少高血压病并发症发生,有效提高居民生活质量。随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应,同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患。高血压随访的方式以门诊随访和电话随访为主,有条件的特别是中青年人群可用网络随随访。


    2019/6/25 15:56:20     访问数:237
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