房间隔穿刺技术要点

作者:苗成龙[1] 王艳微[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  房间隔穿刺技术,作为射频消融手术的基本操作,直接决定手术患者的安全及手术效果,是心脏电生理医生必须掌握的基本功。

 

  1、房间隔的胚胎发育

  

  房间隔位于右心房后部偏左,呈右后-左前走行,与额面和矢状面均呈45度夹角。卵圆窝前邻主动脉根部,后缘为右心房游离壁,前下为冠状窦和三尖瓣膈瓣。正常情况下,卵圆窝右侧面凹,左侧面凸,成椭圆形,长轴23.6±4.5m,横轴15.5±6.8mm,厚约1mm,为房间隔穿刺最佳部位。原因有二:1、为房间隔最薄处,操作简单,成功率高2、卵圆窝处只有心房原发隔覆盖,如穿入继发隔,因其为原始心房折叠而成,中间折叠部分与心包腔相通,可造成心包压塞。
  

  病理情况下,卵圆窝位置和形态可能发生变化,可能对房间隔穿刺造成困难。二尖瓣病变时,左房扩大,房间隔向下、后移位,随着左房压力增高,房间隔变成凸向右房,使其与主动脉根部交界更偏前,与右房交界更偏后,穿刺难度加大。主动脉瓣病变时,主动脉牵拉卵圆窝,使其向上向前移动,且由于主动脉扩张时穿刺安全范围缩小,增加穿刺难度。对于疑难病例,可通过右前斜45。行右房和右室造影帮助确定卵圆窝位置。值得注意的是,不能以冠状窦电极位置当作左房底部位置协助定位,可能因冠状窦电极放置位置不佳导致定位错误,发生风险。
  

  此外,笔者曾见一罕见先天小卵圆窝患者病例,为于左房行单导管肺静脉隔离后经导管撤至右房行三尖瓣峡部消融,后再次推送鞘管进入左房时阻力明显增大,并出现心包压塞,后经CT三维重建证实。

  

  2、房间隔穿刺操作流程

  

  穿刺点定位:目前房间隔穿刺定位方法均由经典的ROSS方法改良而来,后Keefe、Inoue等学者均提出多种穿刺点定位方法,国内学者也提出包括左房-脊柱定位法等多种方法,提高了穿刺成功率,减少了临床并发症。目前笔者中心采用的定位方法如下:

  

  1)穿刺点高度定位:后前位透视下,穿刺针从上腔静脉下拉跳跃处;希氏束电极水平(因其与主动脉根部接近);左房下缘(冠状窦电极口部)上方1个椎体高度。

  

  2)穿刺点前后定位:右前斜45。透视下,二尖瓣环和心影后缘连线中点稍偏后位置,二尖瓣环位置可由冠状窦电极位置估测;穿刺针及鞘管远段弧度消失,代表其垂直于房间隔。

  

  穿刺过程:

  

  a)后前位透视下,将长鞘沿指引导丝送入上腔静脉,再将穿刺针沿长鞘送入上腔静脉,连接含造影剂的注射器,推造影剂,一方面验证导管通畅,另一方面可将针内小量气泡推出,防止进入左房。过程中需注意:保证长鞘和穿刺针内无气体;针鞘同轴-针方向指示器和长鞘皮条同一方向;针指示器距内鞘尾部2cm左右为宜。部分病人可看到较清晰的左房影,可帮助预判穿刺点高度。

  

  b)将长鞘和穿刺针下拉,观察跳跃。该过程需注意:1、保证针鞘操作的同步旋转至4-5点钟方向;2、判断针鞘是否贴间隔下行的方法:针鞘下行有轻微阻力,不顺畅;出现房速。3、若无跳跃,可能的原因:右房扩大,针鞘不能到达间隔,需加大针弯度;旋转角度过大过小。针鞘未处于卵圆窝处;部分患者跳跃不明显(左房扩张,卵圆窝凸向右房)。处理办法:加大针的弯度;参考其他定位方法,如希氏束电极位置方法,右房和右室造影显示主动脉根部位置方法等。

  

  c)右前斜透视下,确定穿刺点前后位置。该过程需注意:1、如需向后调整针鞘位置,应先后撤,边顺时针旋转,边向前送针鞘。因房间隔为右后-左前走向,前方空间大,后方空间小;2、需顶住房间隔,提示顶住的征象包括:推送针鞘,无位移;有阻力感;针鞘和心脏同节奏摆动。如未顶住房间隔,可能原因:右房扩大,长鞘已刺破卵圆窝而不自知。处理办法:增加针的弯度;注意避免过度向上推送。

  

  d)确定好穿刺点后,进针穿破卵圆窝。该过程需注意:1、进针时可给予顺钟向旋转的力量,因间隔活动度大,需要一定力度才能刺破;2、突破房间隔后随即逆鈡向旋转针鞘,一方面因为如不逆钟向旋转,针距左房后壁近,容易刺破心房壁;另一方面针活动度大,说明进入左房;3、注射造影剂以明确是否在左房,如见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开,说明位置良好。如造影剂潴留,说明穿刺针未进入心包腔,可重新穿刺;如造影剂弥散进入心包,观察10分钟,如心包积液未增多,生命体征平稳,可重新穿刺。如注射造影剂后不确定针鞘位置,千万不可向前推送鞘管,否则后果严重。

  

  e)后前位透视下,将长鞘送入左房。该过程需注意:1、固定针,只推送内鞘越过针尖;撤出针,通过内鞘给肝素;顺钟向旋转长鞘,送导丝至左上肺静脉;判断导丝位置:如导丝头端超出心影,则为肺静脉;如心影内且随着心脏跳动,则为心耳,须立即撤出,调整导丝方向。后固定导丝,顺钟向旋转推送长鞘进入左房。如过程中推送困难,可能原因:穿刺位置不合适、既往房间隔穿刺史致穿刺点瘢痕形成、导丝支撑力不够。处理办法:如穿刺点不在卵圆窝,可能位于卵圆窝周围肌性组织,需要更换穿刺部位,如于卵圆窝上方进入左房,回撤长鞘时需要观察有无心包填塞;如患者既往有房间隔穿刺史,可反复尝试推送长鞘,但须谨防长鞘突破间隔后刺破心房壁;另可使用硬导丝加强支撑。

  

  f)固定内鞘,推动外鞘。该过程需注意:送入外鞘头端位置切不可超过内鞘头端位置。后撤出内鞘和导丝,盐水冲洗外鞘。

  

  g)根据手术部位,选择最佳穿刺点。为保证导管操作方便,不同手术部位需选择不同穿刺部位。如于二尖瓣环和左室消融,需穿刺点偏前;于肺静脉消融,如穿刺位置偏后:RPV不好到位;穿刺位置偏前:LPV不好到位;于左心耳消融,需穿刺点偏后等。

  

  3.困难病例处理

  

  如遇到上述仍无法解决的问题,可行右房和右室造影帮助明确卵圆窝位置;或心脏CT三维重建了解间隔解剖后再进行穿刺。

 

  综上所述,房间隔穿刺术操作方法简单易懂,有经验的术者成功率可达99%,但有一定学习曲线,并发症多出现在术者操作的前50例。其在电生理射频消融术中占有重要地位,体现了电生理医生的基本素质。


    2019/6/25 15:25:13     访问数:609
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