阿司匹林在心血管疾病一级预防中的挑战和困惑

  阿司匹林一百多年前作为解热镇痛药问世,1974年和1977年分别发表了首个阿司匹林用于心肌梗死患者和卒中患者的研究,为阿司匹林打开了心血管病领域的大门,此后大量阿司匹林二级预防心血管病的研究发表,其中几个具有代表性的研究如AITIA(1977)、ISIS-2 (1988)、CAPRIE(1996)等研究证实了阿司匹林有效降低心肌梗死及卒中复发或死亡风险,奠定了阿司匹林在二级预防中的基石地位。

  

  阿司匹林一级预防心血管病的研究不断发表,其中阿司匹林一级预防研究中具有代表性的5个研究(PHS、HOT、TPT、PPP和WHS)均显示了阿司匹林显著减少无心血管病史者心血管事件的发生,使阿司匹林在心血管病一级预防的地位也逐渐被肯定。

  近年来,更深入的关于阿司匹林一级预防中的作用在一定程度上存在争议。直到2019年3 月 18 日凌晨,美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合制定了《2019 年心血管疾病一级预防指南》相对统一了阿司匹林在心血管病一级预防中的应用。下调了无动脉粥样硬化性心血管疾病患者中应用阿司匹林的推荐力度,主要是基于2018 年 ASCE N D 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三项研究结果的公布以及最新荟萃分析的发表,使得阿司匹林在一级预防中的应用价值受到更大质疑与挑战。

 

  1. ARRIVE研究:2018欧洲心脏病学会(ESC)年会期间,ARRIVE研究的结果备受瞩目。ARRIVE是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验,入组男性为年龄不低于55岁,且具有2~4种危险因素的人群;入组女性为年龄不低于60岁,且具有3种或3种以上危险因素的人群。旨在评估中度心血管事件风险人群(无心血管病史、无糖尿病史,估算的10年主要CHD风险在10%~20%,相应的10年CVD风险在20%~30%),以评价阿司匹林的疗效和安全性。从意向性(ITT)分析来看,阿司匹林组与安慰剂组受试者主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%(HR 0.96;95%CI 0.81–1.13;p=0.6038);胃肠道出血事件(大多数为轻微出血)发生率分别为0.97%与0.46%(HR 2.11;95% CI 1.36–3.28;p=0.0007)。

 

  2.2018年ESC会上报告的ASCE N D研究结果显示,在既往无心血管疾病(CVD)的糖尿病患者中,阿司匹林可以预防血管事件,但会引起大出血事件。将15,480名无CVD病史的糖尿病患者(平均年龄63岁; 63%男性)进行随机分组,分别给予100 mg/d阿司匹林或安慰剂,平均随访7.4年。随访期间,阿司匹林组和安慰剂组严重血管事件的主要终点事件发生率分别为8.5%和9.6%(rate ratio=0.88;95%CI,0.79-0.97)。结果显示,阿司匹林治疗组与安慰剂组严重血管事件风险分别为8.5%与9.6%(HR 0.88,P<0.01),相对风险降低12%,绝对风险降低1.1%。但与此同时,阿司匹林治疗组出血事件风险明显增加。尽管此前曾有研究提示阿司匹林可能降低肿瘤风险,但本研究中阿司匹林治疗组胃肠道肿瘤以及其他部位癌的发生率并无显著降低。

  

  3. ASPREE是一项随机双盲安慰剂对照试验,共由3篇ASPREE(Aspirin in Reducing Events in the Elderly)试验的独立论文组成(Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly,Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly,Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly)。自2010年至2014年,19,114名社区居民,年龄≥70岁,中位年龄为74岁,女性占56.4%,基线时无心血管疾病、痴呆或身体残疾。随机分配到阿司匹林组或安慰剂组。11%的参与者入组前已常规使用阿司匹林。在研究的最后一年,两组分别有62.1%和64.1%的参与者仍然服用研究指定药物(阿司匹林或安慰剂)。中位随访时间为4.7年,其后研究终止,因为未发现使用阿司匹林存在获益。随访期内共1052例参与者死亡。阿司匹林组和安慰剂组主要终点发生率分别为21.5%和21.2%,HR为1.01(0.92 - 1.11),P值为0.79。主要终点的各组成部分也无显著差异。然而,大出血发生率显著增加,阿司匹林组为8.6次事件/1000人年,安慰剂组为6.2次事件/1000人年(HR,1.38; 95%CI,1.18 - 1.62; P <.001)。

 

  4. 2019AHA/ACC新指南建议:对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的 40~70 岁患者,可以考虑应用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d),但仅为 IIb 级推荐(即可用、可不用但倾向于不用)。年龄>70 岁的个体,不建议将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。

  

  伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。

 

  出现上述研究结果主要是随着心血管非药物预防措施的不断完善,各类人群心血管风险水平的不断下降;他汀类药物的广泛应用;另外上述研究根据弗雷明汉风险评分,纳入了心血管 10 年风险<10% 的低危人群,弗雷明汉研究代表性不强(99%为白人)。这样导致了阿司匹林应用的出血风险并没有减少,其获益/风险比不再非常有利。
  

  我国心血管疾病的发病率、死亡率仍在上升阶段,阿司匹林是一级预防的有效措施之一。如纳入的人群实际的 10 年实际风险水平>10%,试验有可能呈现阳性结果。新的心血管风险评分方法:汇总队列方程(PCE),血压、胆固醇水平、吸烟、年龄、性别等进行重新评估和加权。因此应将预期 10 年心血管风险≥10%作为一个准入门槛,严格掌握适应证,才能使一级预防更大获益。


    2019/6/25 14:41:50     访问数:129
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏