从CABANA及CASTLE-AF研究看心衰合并房颤导管消融适应症的选择

  心衰和房颤二者具有类似的危险因素和病理生理过程,随着人口老龄化的加剧,二者的发病率也在逐年增加,已成为21世纪的流行病。心衰合并房颤预后较差,临床上最常见以药物保守治疗为主,但是治疗效果欠佳,不良反应较多。非药物治疗手段包括:导管消融术、房室结消融术以及CRT植入等。近1年来,CABANA及CASTLE-AF研究结果均表明,心衰合并房颤的患者能够从导管消融中获得预后的改善。

 

1.CABANA研究及亚组分析

 

  CABANA(Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation)是迄今规模最大的比较导管消融与抗心律失常药物治疗对房颤死亡率、中风、生活质量及医疗花费的远期影响的研究,为多中心、前瞻随机、开放标签研究。研究共纳入2,204例阵发性或持续性房颤患者,按1:1比例随机分组进行消融或用节律控制药物进行药物治疗,平均随访48个月。主要终点是包括总死亡率、致残性卒中、严重出血和心脏骤停在内的复合终点。次要终点包括:总死亡率,总死亡率或心血管住院,房颤无复发,生活质量等。研究结果发现:同药物治疗相比,导管消融在主要终点及全因死亡方面没有显著的降低。该结果可能受到随机后存在较多患者接受了交叉治疗,以及实际事件发生率较低的影响。导管消融可降低17%的全因死亡及心血管住院事件,可减少47%的房颤复发率。根据实际接受的治疗方法进行分析,导管消融可降低33%的主要终点及40%的全因死亡。导管消融是一种可接受的治疗策略,即使在更高风险的患者中也具有较低的并发症发生率。若将入组患者按年龄分类,75岁以上患者房颤复发率明显高于低龄患者,因此临床工作中需要筛选最能从导管消融治疗中获益的患者。

  

  对CABANA进行亚组分析发现,真正在导管消融中获益的是心衰合并房颤的患者。在既往有心衰病史和基础心功能较差(NYHA心功能分级Ⅱ级以上) 的房颤合并心衰等患者中,导管消融在主要终点、死亡率、心血管疾病住院率、房颤复发率上均优于药物治疗,导管消融维持窦性心律的获益可能更加明显。

 

2.CASTLEAF研究

  

  2018年2月发表在《新英格兰医学杂志》的CASTLEAF研究也证实心衰合并房颤的患者能够从导管消融中获得预后的改善。该研究纳入363例房颤伴充血性心衰患者(左心室射血分数≤35%,已植入植入型心律转复除颤器/心脏再同步化治疗除颤器),随机分为导管消融组(n=179)及标准治疗组(n=184)。主要终点是全因死亡或心衰再住院,结果显示平均随访37.8个月,与传统治疗相比,接受导管消融治疗的心衰合并房颤患者主要终点事件风险降低38%,全因死亡风险降低47%,心衰再住院风险降低44%。CASTLE-AF证实在充分的抗心衰药物治疗基础上,导管消融对于较年轻的早期心衰合并房颤患者窦律的维持以及临床预后改善具有重要作用,为房颤合并心衰患者接受导管消融治疗提供了重要的循证证据。

 

3.房颤合并心衰患者导管消融适应症的选择

  

  虽然CABANA研究结论为中性实验,但是通过进行亚组分析我们会发现,真正在导管消融中获益的是心衰合并房颤的患者。CASTLE-AF也证实心衰合并房颤患者行导管消融较药物治疗明显获益。心衰合并房颤的理想治疗目标是恢复窦性心律,导管消融在维持窦性心律方面成功率较高。此外,与控制室率药物治疗相比,导管消融治疗可以更好地改善患者的左室功能,缓解心衰症状,对于射血分数正常的心衰合并房颤患者更是如此。因此,2019AHA/ACC/HRS心房颤动(房颤)管理指南指出:对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者,房颤导管消融以降低死亡率、减少心衰住院治疗可能是合理的(IIb,B-R)。尽管对于心衰合并持续性房颤患者而言,可能需要多次消融才能恢复窦性心律,临床医生也会对手术安全性有所顾虑,但是导管消融仍可作为心衰合并房颤患者的一线治疗。相信随着新研究证据的不断涌现,将会有越来越多的临床研究证实心衰合并房颤患者导管消融的获益,导管消融在心衰合并房颤患者治疗指南中的地位将进一步提升。


    2019/6/25 11:09:49     访问数:414
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