吸栓及溶栓技术在布-加综合征合并下腔静脉及肝静脉血栓的临床应用

  布-加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是指除心、心包疾病和窦性阻塞综合征以外的其他原因引起的肝静脉(hepatic vein, HV)流出道阻塞性疾病,由于布-加综合征患者肝静脉水平到下腔静脉(inferior vena cava,IVC)交界处的静脉流出受阻,下腔静脉及肝静脉内血流阻塞、瘀滞甚至形成涡流或返流,从而导致布-加综合征患者易容易形成下腔静脉血栓。由于血栓松动或脱落造成肺栓塞,甚至是致死性肺栓塞。因此既往认为伴下腔静脉血栓的布-加综合征是经皮血管成形术治疗的禁忌症。

 

  对于伴下腔静脉血栓的布-加综合征,我们使用了一种安全、快速的方法,即在进行下腔静脉溶栓时使用猪尾导管旋转搅拌,再经血栓抽吸消除下腔静脉内血栓。本方法可更加有效的清除下腔静脉血栓,减少术中失血。然后根据患者情况进行包括球囊扩张术或球囊扩张术和支架置入术在内的经皮血管成形术,从而避免肺栓塞的发生。方法如下:

  

   (1) 搅拌、吸栓、溶栓法  术前予以超声、MRI、CT检查均能明确下腔静脉及肝静脉血栓性质。采用改良Seldinger法自股静脉穿刺插管行下腔静脉及肝静脉正侧位造影,明确下腔静脉及肝静脉形态、闭塞长度及部位、血栓位置及范围等。经导丝将5F 猪尾导管头端引入下腔静脉血栓中,给予肝素钠注射液全身肝素化,将5F猪尾导管头端在血栓中顺时针和逆时针交替旋转、上下拉动进行搅拌血栓。将血栓搅碎后,经交换导丝引入用8-12F导引导管在下腔静脉血栓中反复吸栓,同时间歇造影了解下腔静脉血栓的情况,若仍有新鲜血栓残留,经5F猪尾导管间歇脉冲式推注尿激酶溶液总量为(2-4)×105 U和生理盐水混合液,吸栓及溶栓交替进行,同时行间歇造影直至下腔静脉血栓全部溶解消失。经导丝将5F眼镜蛇导管引入肝静脉血栓中,将5F眼镜蛇导管头端在血栓中顺时针和逆时针交替旋转进行搅拌血栓,其方法均与清除下腔静脉血栓相同。若经导丝通过下腔静脉闭塞段开通困难,则经皮穿刺右侧颈内静脉,引入5F猪尾导管或单弯导管至近心端残存的下腔静脉作为下腔静脉闭塞开通穿刺的靶标记,经5F 猪尾导管行下腔静脉闭塞处会师造影,确定开通下腔静脉穿刺位置,经导丝引入J型Brocken-brough(房间隔穿刺针)顺行开通,开通后引入下腔静脉球囊(20-26mm)对闭塞段行充分扩张。经造影证实下腔静脉及肝静脉血流通畅、造影剂无外溢后,手术结束;若下腔静脉闭塞段仍狭窄及陈旧性血栓,需行腔静脉“Z”型支架置入。术后给予低分子肝素(5000 U/12 h)皮下注射。出院后根据患者肝硬化及凝血功能情况选用抗凝药物及剂量,至少抗凝1年以上,是否延长抗凝根据复查情况决定。若患者出院后难以按随访要求进行监测凝血功能或出血风险较高,出院后予以利伐沙班片(20mg/d)口服。(治疗过程如图1、2、3所示)

  

  (2)小球囊预开通法 其下腔静脉造影及开通方法均与搅拌、吸栓、溶栓法相同。经造影证实下腔静脉及肝静脉仍有新鲜血栓,短时间清除血栓困难,将下腔静脉闭塞段开通成功后引入5F单弯导管至锁骨下静脉,静推肝素纳注射液(100 U/kg)全身肝素化,经交换导丝引入球囊(10-14mm)预行下腔静脉部分开通,造影证实下腔静脉闭塞段有造影剂通过,留置5F猪尾巴导管至下腔静脉血栓中。术后给予低分子肝素(5000 U/日)皮下注射,经留置5F猪尾巴导管应用尿激酶(2×105 U/次,1/8h),每次尿激酶经输液泵2h持续泵入,中间桥接肝素纳注射液(100 U/kg/日)经输液泵持续泵入,并在溶栓期严密监测凝血功能。溶栓24-48小时复查DSA造影,经造影证实下腔静脉及肝静脉新鲜血栓消失后,应用球囊导管(22-26mm)充分扩张下腔静脉狭窄闭塞段。再行造影以证实下腔静脉无狭窄、无造影剂外溢等后,手术结束。若下腔静脉闭塞段仍狭窄或仍有陈旧性血栓,需行腔静脉“Z”型支架置入。下腔静脉及肝静脉再通术后抗凝治疗方法与搅拌、吸栓、溶栓法相同。(治疗过程如图4所示)

 

 

(图1)术前腹部CTA:下腔静脉肝后段及肝静脉血栓形成

 

 

(图2)术中造影情况 A:下腔造影见下腔静脉见血栓形成;B:肝静脉造影见血栓形成

 

 

  (图3)术中情况  A:吸栓及溶栓后下腔静脉血栓消失。B:术中行会师造影见下腔静脉节段性闭塞。C:下腔静脉闭塞段球囊扩张;D:肝静脉汇入下腔静脉处狭窄,予以球囊扩张;E:右侧肝静脉造影见肝静脉通畅,无血栓形成;F:下腔静脉闭塞段支架植入后造影见下腔静脉通畅。

 

 

  (图4)术中小球囊预开通情况  A 下腔静脉闭塞段小球囊预开通。B 小球囊预开通后造影见造影剂可通过闭塞段回流入右心房。

 

 

  (图5)术后复查腹部CTA见下腔静脉静脉闭塞段及肝静脉通畅,无血栓形成。

  

  术后平均随访36个月(3-120个月),随访期间所有患者下腔静脉均通畅,下腔静脉内无血栓形成,11例植入支架的患者支架无明显移位及断裂(图5)。1例患者出现胃底静脉曲张破裂出血,胃镜套扎后出血停止;有3例患者口服华法林片后出现牙龈出血,停药后出血停止,有3例患者出现肝功能进一步损伤,经保肝治疗后病情稳定。

  

  通过经导管搅栓、溶栓及吸栓可有效的清除下腔静脉及肝静脉新鲜血栓,部分患者行小球囊预开通技术,可减少腔静脉血流瘀滞,更好清除下腔静脉及肝静脉新鲜血栓。经导管溶栓和血栓抽吸及经皮血管成形术治疗伴下腔静脉血栓的布-加综合征患者安全有效。伴下腔静脉血栓的布-加综合征进行腔内治疗具有并发症少、恢复快、安全性较高等优点。随着医疗技术的进一步提高及腔内手术新材料的出现,介入腔内手术必将在布-加综合征合并下腔静脉及肝静脉血栓的治疗中成为首选手术方式。


    2019/6/24 16:39:48     访问数:384
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