下肢静脉曲张硬化治疗术后血栓处理策略

  下肢静脉曲张是常见病,多发病,随着相关医疗设备的更新,传统的抽剥方式逐渐被新型的微创治疗替代,据相关文献报道,目前国内大多数二级医院仍采取传统的抽剥方式,但创伤较大,手术切口多,患者需要住院治疗,增加了感染的风险,术后疼痛,也影响美观,目前在三级医院开展多种微创治疗,包括射频消融,激光闭合,微波消融等等,在上述几种方式的基础上,再配合硬化剂注射,点式剥脱,这些方法创伤小,手术时间短,可在局麻下完成,术后患者正常活动不受影响。因此,硬化剂常常作为一种辅助手段治疗下肢静脉曲张,但此类手术容易出现闭合不完全,浅静脉血栓形成的风险,特别是在小腿部分,虽然经过术前驱血,术中点剥,但硬化剂注射后还是不可避免的形成大量的浅静脉血栓,诱发浅静脉炎,尽管最终会吸收,但短期内患者仍旧会出现疼痛,压痛,活动受限等不适,因此,如何避免或者处理血栓是在静脉曲张微创治疗术后需要面临的问题。
   

  总体来说,对于浅静脉血栓的预防或者处理可在四个时间点进行,国内医疗机构较多采用的是术中点式抽剥的方法,在硬化剂注射后,静脉痉挛,血液排空,并注射肿胀麻醉液,在皮肤表面用尖刀片刺破皮肤,用小的静脉勾或者纹式钳将静脉挑出,进行抽剥,这种方法能够避免大的静脉血栓形成,术后给予加压包扎,我科室完成过多例此种手术,由于切口小,有将硬化剂或者血栓通过交通静脉挤入深静脉的风险,所以术中需要密切观察患者呼吸情况,有发生肺动脉栓塞的表现。另外,点式抽剥后压迫也很重要,特别是膝关节部位,由于活动会导致敷料移位,点式抽剥的部位再次出血,淤积到皮下,形成更大的血栓,需要切开取出或者自行吸收,而关节部位血栓在活动时会有明显疼痛,这是尤其要注意的地方。
   

  部分患者也可以在术后一周复查时进行血栓的处理。在硬化剂注射后,立即进行加压包扎,尽量做到迂曲的静脉受压均匀,但不可避免的部分患者会出现曲张静脉淤血,在我科室接受手术治疗的患者中,术后一周复查可见浅静脉有大量淤血,用20ml注射器可以抽出大量暗褐色淤血,最多患者可以抽出60ml,抽出淤血后,再次给予加压包扎,一周后再次来院复查,淤血已基本消失,也未再发现血栓。如果这种淤血不处理,将会形成大量血栓,所以此时的处理具有针对性,而且曲张血管内皮细胞已经破坏,不会再次充血形成血栓。但这种处理也有局限性,由于针头较粗,患者疼痛明显,而局麻后往往淤血部位发生偏移,而且部位比较分散,反复进行局部麻醉也会引起患者疼痛,所以此操作也是仅仅针对较大的淤血部位,尽量减少穿刺点,所以还是会遗留一些小的浅静脉血栓。另外,这种淤血的处理也要把握好时间,如果太早抽取的话,会再次充血淤血,本科室经验是三天以内抽取淤血后,大多数会再次淤血,一周左右时间比较合适,如果时间过长,如两周以后,则淤血已经形成血栓,注射器无法抽出,只能切开取血栓。
   

  浅静脉曲张在硬化剂注射两周后,大多数会形成浅静脉血栓,患者复查会明确告知医生,下肢皮下可以摸到数个大小不等硬结,不可推动,按压疼痛,部分患者出现浅静脉炎,沿静脉走行部位皮肤出现红肿。本科室前期也进行过几例此手术,在血栓最明显部位进行局麻,切1cm左右切口,用弯钳取出血栓后缝合,再进行下一个部位,对于有浅静脉炎表现的患者,可给予硫酸镁湿敷一周炎症减退后切开取血栓。此操作较麻烦,费时,增加患者费用,而且会遗留手术瘢痕,一般不推荐这种操作。
   

  最后一种处理血栓的方法就是等患者自行吸收,前提是术后包扎好,尽量不要形成大的血栓。我们科室经验是,一般直径在0.5cm以下的血栓能够自行吸收,时间有所差异,年龄大的患者吸收慢,可能在半年以上,吸收时间也与血栓部位有关,越是浅表的部位吸收时间越长,特别是脚踝部,而大腿根部血栓吸收最快,大多数在三个月内能够吸收完全,由于血栓表面脂肪组织较厚,压痛不明显,小的血栓可以不用处理。而位于浅表的血栓,如脚踝处,胫前区域,膝关节附近区域,这些部位血栓吸收缓慢,而且压痛明显,可以在局部给予硫酸镁湿敷,口服改善微循环药物,促进血栓吸收。
   

  本科室已经完成过多例静脉曲张微创治疗,在处理各种浅静脉血栓方法上积累了一些经验。上述的几种方法综合应用,结合病人实际情况,才能够达到良好的效果。注射硬化剂之前,抬高患者数分钟,尽量排空血液,一方面可以减少血栓形成,另一方面也增加药物与血管内皮的接触时间,达到更好的疗效,注射完成后,嘱患者活动踝关节,促进血液回流,避免深静脉硬化剂滞留,导致深静脉血栓形成。对于曲张特别明显的部位,建议进行点式抽剥,然后加压包扎三天以上,能够有效避免血栓或者淤血。而散在的小的血栓可以通过硫酸镁湿敷,口服改善微循环药物自行吸收,一般时间三个月左右,如果踝关节,膝关节部位血栓,影响患者正常生活的,则需要切开取出,还有一种情况,当血栓较大时,吸收不完全形成静脉石,也需要切开取出。总体来说,下肢静脉曲张微创手术后形成血栓是必然过程,如何处理就需要具体情况具体分析。


    2019/6/24 15:23:42     访问数:247
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