发现颈动脉斑块就要使用他汀?错!

作者:郭艺芳[1] 
单位:河北省人民医院[1]

  他汀是好药,好药要用好,不能乱用。该用不用是错误的,不该用的乱用也是错误的。


  在临床上,很多人发现颈动脉斑块后就开处他汀治疗,这样做不妥。


  日前我曾撰文指出,若不伴超过50%的动脉狭窄,单纯的颈动脉斑块不是应用他汀的指征,对此一些同仁不理解,今天就与大家聊一聊这个问题。


  查体发现颈动脉斑块,是否需要他汀治疗取决于很多因素,单纯的非狭窄性斑块并不都需要他汀治疗。


  如果颈动脉斑块导致了≥50%的血管狭窄(特别是伴有脑缺血症状者),这属于心血管病二级预防的范畴,是使用他汀治疗的明确指征,无论胆固醇高不高,都应该予以他汀治疗。


  发现颈动脉斑块的患者,如果患者已经发生冠心病或缺血性脑血管病,无论斑块大小、是否导致明显狭窄,也属于二级预防范畴,均应接受他汀治疗。


  如果患者没有冠心病或缺血性脑血管病,且颈动脉斑块未导致50%以上的管腔狭窄,则属于心血管病一级预防的范畴。在这种情况下,颈动脉斑块本身不是他汀治疗的指征,发现颈动脉斑块不能作为启动他汀治疗依据。是否需要他汀应该基于患者心血管事件危险水平以及患者低密度脂蛋白胆固醇水平来确定。


  对于不同心血管危险水平患者启动他汀治疗的时机,国内外不同指南的推荐建议有所差异。2016年ESC/EAS指南建议10年心血管风险5-10%的患者、若LDL-C≥4mmol/L即应启动他汀治疗;2016年CCS指南建议,10年风险≥10-19%的患者,若LDL-C≥3.5mmol/L需启动他汀治疗;2018年ACC/AHA指南建议10年风险≥7.5%的患者、LDL-C为1.8-5.0mmol/L时需应用他汀。一些指南(例如2016年USPSTF指南、2019ACC/AHA指南)不建议无心血管疾病的年龄≥75岁的老年人应用他汀治疗。


  虽然我国各学术机构一直大力推广将心血管风险评估作为制定降胆固醇、降压、抗血小板治疗的依据,但在临床实际工作中我国医生很少应用此方法。基于这种现状,我国指南为临床提供了更为简便实用的方法,这就是在前一篇文章中我介绍过的内容,患者自己也可以做一个初步评估:


  1、已确诊冠心病或缺血性卒中,无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗,将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;


  2、无冠心病和缺血性卒中,但患有糖尿病并伴高血压,也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;


  3、年龄≥40岁的糖尿病患者,且LDL-C>2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗;


  4、慢性肾病(III期或IV期)且LDL-C>2.6mmol/L,需要接受他汀治疗;

  5、存在高血压或其他危险因素、且LDL-C>3.4 mmol/L,建议积极改变不良生活习惯,特别是控制饮食并增加运动、戒烟限酒,将LDL-C降至<3.4 mmol/L。必要时也可应用他汀治疗。


  本篇文章主要是提醒大家不要发现颈动脉斑块就为患者使用他汀。在我国成年人中约1/3的人存在颈动脉斑块,在70岁以上老年人中约65%的人会被检出斑块。如果将发现颈动脉斑块作为应用他汀治疗的依据,势必会造成他汀的过度使用甚至滥用。更为重要的是,目前尚无证据证实非阻塞性颈动脉斑块患者应用他汀治疗具有良好的获益风险比,其远期临床获益与风险仍有待评估。他汀是好药,但不是神药,不是有病治病、无病强身的万能药、万用药。与其他药物一样,他汀也有副作用,所以确定用药之前必须权衡获益/风险比,只有好处明显多于坏处的时候才考虑用药。对于没有确诊心血管病的人,他汀治疗的获益幅度明显低于已经确诊心血管病者,而发生不良反应的风险并不降低,因此用药前更要予以谨慎评估。


    2019/6/24 13:04:12     访问数:256
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