Face to face, one by one—来自安贞医院第二期冠状动脉介入培训班的报道

 
    第二期冠状动脉介入培训班于2006年8月11—13日在北京安贞医院成功举行,来自全国21个省、直辖市、自治区的38名学员参加了学习。 

   培训班主任吕树铮教授亲自主持并参与课程设计和讲解,他指出,我国自己初步拟定的介入治疗准入标准规定介入医生每年要能独立完成50例以上的冠脉介入治疗,这就要求介入操作必须规范、准确和有效。目前大多数医院实行的在临床实际工作中简单的“师傅传徒弟”的教学显然已不能满足需要。在这样的背景下,安贞医院在2005年成功举办了以“规范操作,强化模拟”为理念的第一期冠脉介入培训班,使学员在规范操作、反复模拟的训练中增强了临床实战的信心。为了更好地实现学习效果,今年培训班的宗旨是“face to face, one by one(一对一,面对面)”,为此,培训班实行了“紧缩规模,精炼课程,一对一谈规范,面对面解决问题”的重大举措,使学员们真正实现理论与实践的完美结合。
 
   本期培训班根据学员基础和自身需求分为“冠状动脉造影培训班”和“冠状动脉介入治疗培训班”,4天的时间里,学员和教师朝夕相处,直面问题,一对一讨论,面对面解决。
 
   冠状动脉造影培训班的课程主要由三位医生负责,每位医生每天上午讲授理论内容,下午结合理论课程进行模拟器训练。第一部分内容为冠状动脉造影术前准备和基本操作技巧,从冠状动脉造影的适应症、禁忌症、术前检查以及基本操作技巧、造影导管的选择都进行了详细讲解,并结合临床实例现场分析,实现课堂互动。甚至就某些细节问题,如怎样与患者和家属谈话,怎样取送造影导管,怎样排气,怎样给肝素等等都作了热烈的讨论。第二部分内容是冠状动脉解剖、X线投影和特殊情况的冠状动脉造影。采用了大量图片和三维动态图画,图文并茂、深入浅出,并启发学员开启空间想象之门,把平面的放射影像诠释成立体动态图案,同时针对特殊情况包括特殊的解剖情况、特殊的临床情况一一讲解,使学员对各种复杂情况胸有成竹、应变有术。第三部分内容是冠状动脉造影的阅片要点和术后常规处理与并发症识别及处理。阅片内容从冠脉造影的病变评价、血流评价、血运重建评分和随访评价等多个角度引入大量相关概念,并结合具体病例,理论结合实际,把类似“教条”的定义通过生动的动态影像传达给学员,使学员适应用科学的理论去分析实际问题的思维模式。术后处理既涉及普遍性问题如尿潴留、腹胀、迷走神经反射等的处理,又谈及凶险问题如急性肺栓塞、腹膜后血肿的识别和处理,还结合学科前沿介绍少见问题如肝素诱导的血小板减少症,开阔学员视野,并使他们对术后可能出现的各种情况心中有数,应付自如。在3个下午的模拟器训练中,11名学员在带教老师的指导下,结合理论学习内容一一实践,并把老师强调过的一些“禁忌”行为在模拟器上进行了真实再现,实现了模拟训练的根本目的:对得明白,错得清楚,规范操作,预防失败。
 
   冠状动脉介入治疗培训班课程由安贞医院知名专家讲授。吕树铮教授讲授了冠脉介入指南解读和完全闭塞病变介入策略与技巧两部分内容。在指南解读讲授中,吕教授带领大家回顾了自2001年到2005年ACC/AHA及ESC颁布的各项指南,从指南的变迁中畅谈不同临床情况下包括稳定冠心病、急性冠脉综合症和合并糖尿病的冠心病,不同病变情况下包括多支病变、左主干、分叉、小血管、弥漫病变和再狭窄病变的介入策略,旁征博引,从临床证据到经典病例,帮助学员建立科学的临床思维模式。关于CTO,吕教授指出,开通CTO可增加5-10年生存率,减少CABG手术率,改善左室功能和临床症状。CTO病理学纤维帽理论的出现使大家处理CTO病变时有了新的认识,根据该理论,病变的头尾两端都有较硬的纤维帽,所以导丝通过时应该有突破感,在病变之中行走时应该有摩擦感,这种手感也可以作为判断导丝在真腔的又一依据。在导丝操控上是应该“钻”还是“穿”,目前认为后者更优。从病理类型来看大多数CTO病变有中心腔,但也有近40%的CTO病变在斑块内部仅有微窦道。在判断时要多体位投照找断端,首次导丝通过病变的尝试非常重要。要选择强支持力指引导管,在导丝的选择上亲水和疏水的导丝各有千秋。超滑导引导丝特别适用于以下的CTO病变:闭塞段近端无边支开口,病变长度<20mm,血管闭塞残端呈鼠尾状;闭塞段有弯曲的病变;闭塞段近端及远端扭曲重的病变。缠绕型导引导丝的特别适用于以下的CTO病变:血管残端呈齐头的病变;闭塞段近端有分支开口的病变;闭塞段长度>20mm;闭塞时间>6个月等。
刘文娴教授在PCI流程和主要器械介绍中,从支架手术原理、术前准备、手术过程和术后处理几个方面系统阐述了PCI的全部流程,包括推送导管建立同轴性,轻柔送入导引钢丝,钢丝引导器和旋钮的使用,输送球囊和支架以及充分扩张支架的注意事项,支架扩张后造影观察支架两端有无内膜撕裂和血流情况等详细内容。在具体操作方面,刘教授还非常细致的介绍了许多经验包括导丝塑形技巧;回撤球囊时左手找右手,既要避免带出已经到位的钢丝,也要避免导丝继续送入使得导引导管后退;遇到阻力时“抖动”推送支架等。事无巨细,无不体现了规范与经验的完美结合。
   陈韵岱教授重点讲授了导引导管、导引导丝、支架的选择以及分叉病变的处理技巧。陈教授指出,器械选择要牢记“the simplest is the best”的原则。导引导管要根据冠脉解剖特点和主动脉根部大小进行选择,确保同轴性和支持力;导引导丝要根据核心钢丝设计和尖端塑形特点进行选择,并对常用的亲水和疏水导丝结合实例进行了比较说明;对支架的选择结合具体情况进行了具体分析,如支架长度、直径的选择,预扩张和直接支架的比较等等。对于分叉病变,陈教授认为分叉病变PCI的策略选择更加重要,对于效果差,风险大的左主干分叉病变仍建议首选搭桥;对于大部分的分叉病变建议单支架;双支架能完全覆盖病变如改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法,建议在支架术后行完全成功的双球囊对吻扩张,以降低再狭窄率;使用药物洗脱支架能降低再狭窄率(尤为主支),但也存在一些尚待解决的问题。药物洗脱支架时代的分叉病变策略有待于深入研究。
   柳弘教授主要讲授了桥血管的处理策略与技巧。他指出,对于桥血管病变,首先应该借助于各种可能的技术手段如负荷试验等明确引起临床症状、心肌缺血的主要血管,强调解决主要的临床问题。确定主要病变血管后,应尽可能进行自身冠脉的PCI。原因在于自身冠脉PCI成功率高临床获益大;同时有桥血管的保护作用,手术相对安全。另外在具体操作方面,柳教授还详细介绍了各种血管桥的导引导管选择以及介入过程中在不同情况下的投照体位选择,如SVG-PDA插入导引导管时选LAO45,暴露吻合口时选择LAO45头位等等。
   金泽宁博士引经据典,分析总结了大量左主干病变的大型临床试验,从循证的角度阐述左主干病变的处理策略,同时结合临床具体病例,对左主干开口、体部及末端病变处理方法进行了精辟的分析和讲解。
   颜红宾教授强调了急性心梗直接PCI的原则,即迅速开通闭塞血管,避免处理非IRA,尽快稳定血流动力学状态。对术中DPD的应用,颜教授认为血栓抽吸装置主要用于急性心肌梗死PCI手术中,旨在减轻冠脉血栓负荷,预防慢血流或无复流,即可取得良好的临床效果,但对于病人长期预后的影响有待于进一步大规模的临床研究。
   周玉杰教授主要讲述了介入并发症及其防治问题,他指出介入治疗的并发症是介入工作中的最大障碍。严重影响患者预后甚至危及生命。100-1=0,介入的并发症常使介入医生成绩归零,陷入窘境。他详细分析讲解了介入手术每一步可能出现的并发症及其防治方法,并呼吁学员们做导管要意在手先,手随心动。征服并发症最好的方法是预防,预防并发症最好的方法是掌握并发症的特点。
   手术转播由吕树铮教授和陈韵岱教授共同主持,通过真实世界的手术展示,学员们再一次体会了理论的原则、策略、技巧转化为实际操作的非凡魅力。
 
  紧张有序的培训结束了,小规模“一对一,面对面”的授课使学员们体会了直面专家,真诚对话,畅所欲言,寻求真理的快乐;强化模拟器培训使学员们实现了重复错误、总结成功的梦想。
 
 
    2006/8/17 9:29:29    
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2012/6/30 22:33:00
杨凌飞:学习了,收获很大,谢谢!
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