口服抗凝药物心房颤动患者接受经皮冠状动脉介入治疗的抗栓治疗策略——2018年北美专家共识更新

  心房颤动(AF)患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)置入支架后优化抗栓策略的制定,一直是临床实践中的挑战。心房颤动患者PCI术后理论上需联合应用口服抗凝治疗(OAC)和双联抗血小板治疗(口服阿司匹林和P2Y12受体抑制剂,即三联抗栓),以最大程度减少心源性栓塞和冠状动脉血栓并发症。然而三联抗栓治疗明显增加出血风险,为保证抗栓疗效的同时降低PCI术后心房颤动患者的出血风险,抗栓治疗策略需要做出更新。近期一些评估口服抗凝药物种类和抗血小板药物应用时限的重要临床试验陆续颁布,更新北美共识的部分推荐已变得非常必要。在上述背景下,北美专家共识小组再次召集相关专家更新了应用口服OAC房颤患者PCI术后的抗栓策略。


1.心房颤动患者PCI术后抗栓治疗方面的研究进展


  2016年北美共识推荐心房颤动患者PCI术后由治疗医生根据患者的风险-获益比来选择OAC—维生素K拮抗剂(VKA)或非维生素K拮抗剂(NOAC)。随后两项随机临床试验颁布:PIONEER AF-PCI研究和RE-DUAL PCI研究。两项研究均考察了心房颤动患者PCI术后NOAC(利伐沙班或达比加群)和抗血小板药物的联合应用。研究结果均支持NOAC联合单联抗血小板治疗(SAPT)策略(联合P2Y12受体抑制剂而非阿司匹林)在减少出血并发症方面优于三联抗栓策略。双联抗栓策略具备更好安全性的同时,并未降低抗栓的有效性,全因死亡率以及住院率等也相应减少。在上述研究之前,曾有2项随机试验研究VKA与不同抗血小板药物联合抗栓的策略。尤其WOEST研究同样支持双联抗栓策略,其结果显示服用VKA患者PCI术后,仅联合口服氯吡格雷明显降低出血并发症,与保留阿司匹林的三联抗栓策略相比,双联抗栓策略并未增加血栓事件。


  最近发表的一项荟萃分析纳入上述3项临床研究,对双联抗栓和三联抗栓策略进行对比。尽管每项研究当中三联抗栓治疗的时限和抗凝药物不同,但该荟萃分析显示双联抗栓同三联抗栓比较,主要和次要出血事件的风险降低近50%(odds ratio 0.48;95%可信区间,0.34-0.68;P < 0.001),同时主要不良心血管事件(如死亡、心肌梗死、再次血运重建、血栓时间或支架内血栓)无明显增加(odds ratio 0.91;95%可信区间0.64-1.29;P=0.61)。其他荟萃分析也得出了类似结果。AUGUSTUS试验(心房颤动患者合并ACS/PCI应用阿哌沙班)作为一项析因设计研究,在对比阿哌沙班和华法林同时,也比较了联合或不联合应用阿司匹林,同样显示双联抗栓优于三联抗栓。


  基于上述领域的研究进展,北美专家共识对接受OAC心房颤动患者PCI术后的抗栓策略进行更新。


  1.口服抗凝治疗(OAC)


  1.1药物选择和疗程


  基于最新研究进展,本共识推荐心房颤动患者PCI术后在没有禁忌证的情况下优先选择NOAC(而不是VKA)。虽然目前的临床试验尚不能评估缺血性和心源性栓塞事件的差异,但是NOAC减少出血并发症(包括脑出血)的同时抗凝疗效无明显减弱的结论是一致的。由于NOAC药物之间缺乏头对头的直接比较数据,因此无法判定孰优孰劣。当然,对于PCI术前即服用VKA的患者,本共识也认为支架术后继续使用VKA制剂是合理的,前提是患者国际标准化比值(international normalized ratio,INR)控制良好,且无相关并发症发生[32]。 VKA目前仍是心房颤动伴中-重度二尖瓣狭窄或植入机械人工心脏瓣膜患者唯一适用的抗凝药物,也是重度肾功能不全心房颤动患者的抗凝首选。具备抗凝指征的心房颤动患者,应终生应用OAC,除非存在抗凝禁忌症。


  1.2剂量方案


  NOAC的剂量应根据前述相关临床试验中的用法来确定。如某种NOAC未在前述背景下进行研究,应使用该药物获批试验中的剂量。对接受PCI的房颤患者,利伐沙班(低于此前公认的卒中预防剂量)和达比加群(同卒中预防剂量)已经得出NOAC联合抗血小板治疗的临床研究数据。该2种药物,均在PCI术后的心房颤动患者中进行了2种剂量方案的探讨:利伐沙班15毫克每天一次,联合SAPT (P2Y12抑制剂),或者2.5毫克每日两次,联合DAPT,持续1、6或12个月;达比加群 150毫克每天两次和110毫克每天两次,均联合SAPT(P2Y12抑制剂)。尽管没有统计学意义, 但达比加群110毫克双联抗栓方案中缺血事件有所增加,因此高血栓风险患者应优选150毫克方案,而出血高危患者则优选110毫克方案。阿哌沙班和依度沙班采用此前公认卒中预防药物剂量联合SAPT(对比DAPT)的研究正在进行中。倾向于应用VKA的患者和医师,应尽量调整INR在治疗范围的低值区间内(如2.0-2.5)。


2.抗血小板治疗


  2.1抗血小板药物选择依据


  对于PCI术后接受OAC治疗的房颤患者,阿司匹林325 mg负荷剂量(无阿司匹林用药史的患者)后的维持剂量应为75 ~ 100 mg/d。更强效P2Y12受体抑制剂(普拉格雷、替格瑞洛)较氯吡格雷出血事件增加。鉴于氯吡格雷较低的出血并发症风险,OAC治疗的心房颤动患者PCI术后口服P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷。负荷剂量(600 mg)给药后,氯吡格雷维持剂量为75 mg/d。氯吡格雷是心房颤动患者接受PCI相关临床试验中应用最为广泛的P2Y12受体抑制剂,而替格瑞洛(尤其是与达比加群联合应用)的安全性和有效性数据较少。PLATO研究数据显示,强效抗血小板药物替格瑞洛的出血事件发生率明显高于氯吡格雷。因此,替格瑞洛与OAC的联合应用需要进一步的研究。本专家共识建议根据患者的风险分层决定P2Y12受体抑制剂的治疗强度。对于高缺血/血栓风险(如急性冠脉综合征患者)且出血低危的患者,替格瑞洛可能是一种合理的治疗选择。替格瑞洛的用药剂量为180毫克负荷剂量和90毫克每日两次维持剂量;PCI术后60毫克每日两次维持剂量方案的研究尚未进行。按照RE-DUAL PCI试验方案,如选择替格瑞洛作为P2Y12受体抑制剂,则不应同时给予阿司匹林(即避免三联抗栓方案。关于普拉格雷联合NOAC的数据非常有限,一项小型研究发现,应用普拉格雷的三联抗栓治疗中出血风险增加近4倍,因此不推荐该药用于三联抗栓方案。此外,本专家共识仍反对常规应用血小板功能或基因检测来指导抗血小板治疗。


3.抗栓策略和疗程


  随机临床试验显示,与三联抗栓方案相比,出院时启动双联抗栓治疗策略(OAC联合P2Y12受体抑制剂,不联用阿司匹林),可显著降低出血风险,且对抗栓疗效无明显影响。因此,本共识建议对大多数患者给予双联抗栓治疗。在考虑接受双联抗栓治疗的患者中,建议PCI围术期仍要应用阿司匹林,阿司匹林与COX-1酶不可逆结合后,其残余的血小板抑制作用可维持于血小板的整个寿命周期(7~10天)。对于高缺血/血栓风险而出血低危的患者,共识认为在出院后的一段时间内继续使用阿司匹林(三联治疗)是合理的。虽然阿司匹林的治疗持续时间由治疗医师决定,但在这些患者中,PCI术后延长阿司匹林治疗1个月是合理的(很少超过1个月)。


  双联抗栓方案的疗程及SAPT停止的时间,亦应考虑患者的缺血/血栓和出血风险特征。与之前的建议一致,大多数患者应考虑在1年时停止SAPT。而对于低血栓风险和高出血风险的患者,PCI术后6个月停止SAPT是合理的。停止SAPT后,应继续服用卒中预防所采用的足剂量OAC。如使用利伐沙班的减量给药方案(如利伐沙班15 mg,每日一次;肌酐清除率为30-50 mL/min的患者,10 mg,每日一次),停止抗血小板治疗后应恢复推荐剂量(20 mg,每日一次;肌酐清除率为30-49 mL/min的患者,15 mg,每日一次),这一点十分重要。对于高缺血/血栓风险、出血低风险的患者,继续使用SAPT(联合OAC)可能是合理的。SAPT(阿司匹林或氯吡格雷)1年后的选择由治疗医师决定,继续服用正在使用的抗血小板药物是合理的,尽量避免更换抗血小板药物。


    2019/6/23 18:03:04     访问数:482
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