房颤一站式治疗:中国经验

  经皮导管射频消融或冷冻消融已成为当前房颤(AF)的有效治疗方式,但鉴于AF发病机制复杂,且心房纤维化为进展性的病理生理过程,即便一年手术成功率满意,远期随访仍存在一定复发率,患者仍面临一定卒中风险。因此目前的循证证据尚不支持将其作为AF患者的卒中预防措施,指南仍建议消融术后的AF患者根据其卒中风险选择抗凝策略[1,2]。另一方面,对于需要接受长期抗凝治疗的AF患者,无论华法林,还是新型口服抗凝药物(NOAC, 如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等),均要面对长期抗凝的出血风险及依从性下降等问题。而经皮左心耳封堵(LAAC)技术则可避免上述风险。研究显示,LAAC可较华法林抗凝显著降低AF患者卒中/栓塞、出血风险及死亡率[3,4]。从卫生经济学角度看,LAAC的成本效益比5年时已超过NOACs,10年时超过华法林,适合作为AF患者长期卒中预防的首选。另外,在AF消融中,无论是经验性左心耳电隔离(LAAEI)或广泛消融造成被动LAAEI,术后均会增加LAA血栓风险,且该风险与心耳收缩功能指标(如LAA流速)无关[5,6],因此LAAEI后的AF患者也是LAAC的适宜人群。


  正是基于此,2012年有学者[7]首先尝试在同一次手术中进行房颤射频消融与LAAC的联合治疗,即房颤一站式治疗。随后全球多个中心也先后积累了射频消融或冷冻球囊消融联合LAAC的一站式治疗经验[8-10]。作为我国最早开展LAAC技术的中心之一,宁波市第一医院心律失常诊疗中心储慧民教授团队最早于2015年9月完成了全国首例房颤射频消融联合左心耳封堵的一站式手术。随着病例数的积累,我们还联合全国5家中心,于2018年完成并发表国内首个房颤一站式治疗的多中心结果[11]。研究共入选122例AF患者,平均CHA2DS2-VASc评分4.3±1.4分,HAS-BLED评分3.3±1.0分,其中83例植入WATCHMAN封堵器,39例植入ACP封堵器,所有LAA均成功封堵,术中完全封堵(无残余漏)率达94.3%,术中及术后随访未发现超过5mm的封堵器残余漏。术后发现2例无症状性封堵器相关血栓(DRT),延长抗凝后血栓均消失。平均随访11.5±6.8月,房颤消融成功率为76.2%。此外,我们还将82例单中心一站式病例(WATCHMAN封堵器)进行总结并发表于J Cardiovasc Electrophysiol杂志[12]。其中52例先封堵后射频,30例先射频后封堵。两种不同联合策略的急性完全封堵率分别为92.3%和90%。随访11.2±7.3月,两组房颤复发率及无症状DRT发生率无差异,但先封堵后消融的联合策略术后新发封堵器边缘残余漏比例明显比先消融组更低(7.7% vs 26.7%, P=0.019),这可能与先消融会引起局部组织水肿有关。多因素分析提示联合策略与新发残余漏独立相关(OR 13.3, P=0.025)。


  因此,对于采用“塞式”封堵器(如WATCHMAN)的联合策略,建议先封堵后消融(如图1所示)。首先,先行封堵时,无组织水肿的干扰,对封堵器的选择及压缩比无影响。而封堵器边缘与左侧肺静脉与心耳间的嵴部尚有距离,封堵器在释放前均经过牵拉测试符合PASS原则,后续消融时导管操作不会影响其稳定性,封堵器本身也不会影响二尖瓣峡部、左房前壁线性消融及左心耳隔离消融,在再次手术的患者中同样不影响二次消融;而且消融后的局部组织水肿也只能向嵴部靠肺静脉侧扩散,对封堵器的挤压作用极小,因此术后新发封堵器边缘残余漏比例更低。第二,先封堵后消融的策略有利于减少联合术后的食道损伤,因为如若先行房颤消融,左房后壁消融后可能引起食道水肿,再行左心耳封堵时插入食道超声探头容易加重食道粘膜损伤。第三,先封堵后消融,仅需单次穿刺房间隔,待封堵完成后可经原封堵器输送鞘(尾端插入原8F血管短鞘即可)置入Lasso电极用于指导房颤消融,而消融导管可由原房间隔穿刺处送入左房,减少了Swartz鞘的使用和房间隔的损伤,利于间隔穿刺点的闭合。而若采取先消融后封堵的策略(如图2所示),消融引起的嵴部水肿可能会影响后续造影时心耳口部尺寸的测量,从而造成封堵器尺寸选择偏小或封堵器放置过深,待术后水肿消退,封堵器边缘易出现新发残余分流或心耳残腔,可能影响封堵器的稳定性,甚至增加新发血栓形成的风险(图3)。对于采用“盖式”封堵器(如ACP或LAmbre)的联合策略,考虑到先封堵时外盘可能影响左肺静脉与左心耳间嵴部的消融,故建议采取先消融后封堵的联合策略。而究竟选何种封堵器为宜,我中心的经验是在联合术前经SWARTZ鞘及5F猪尾导管先行左心耳造影。


  房颤一站式治疗有以下优势:1. 可在消融空白期后停抗凝治疗,减少长期抗凝的出血风险;2. 一站式手术可较单封堵减少房颤症状性事件,可较单消融减少卒中栓塞事件;3. 可改变消融策略(如行LAAEI或左房广泛基质改良等而不用担心心耳隔离引起血栓事件),从而增加窦律维持率;4. 安全性可靠,不增加手术并发症;5. 单次手术费用虽较贵,但总费用较分次手术少,且长期费用下降;6. 减少手术次数,改善患者体验及依从性。不过一站式手术要求术者能熟练掌握两种手术技术。


  目前房颤一站式治疗主要适用于符合以下A+B/C指征的患者:A)反复发作的、症状性非瓣膜性房颤患者;B)CHA2DS2-VASc积分≥2分,尤其是有卒中/TIA和/或HAS-BLED评分≥3分/不能耐受长期口服抗凝者;C)在消融术中达到左心耳电隔离者。术后口服抗凝治疗,并建议45天时复查经食道心超(TEE),如封堵器边缘残余分流≤5mm者(不超过3mm更理想),可在术后3个月消融空白期后停用抗凝药改为双联抗血小板聚集(阿司匹林+氯吡格雷)至术后6个月,后改为单一抗血小板聚集治疗。如TEE随访提示封堵器边缘残余漏>5mm,则延长抗凝时间并定期复查TEE。


图1. 采用WATCHMAN封堵器的联合策略,建议先封堵,后消融。因为封堵后再消融,消融造成的嵴部水肿不会影响封堵器的位置,对远期预后影响更小,术后新发封堵器边缘残余漏的比例更低。


图2. 采用WATCHMAN封堵器的一站式手术,如先消融后封堵,消融造成的嵴部水肿可能会影响封堵器的尺寸选择及定位,待水肿消退后,会出现封堵器周围新发残余漏,严重时甚至可能影响封堵器稳定性。

 


图3. 采用WATCHMAN封堵器时,如先消融后封堵,可能造成封堵器放置过深,形成左心耳残腔,术后可能形成血栓。病例来自于Heart Rhythm 2015;12:1524-31。


    2019/6/21 10:11:04     访问数:467
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