不典型房室结双径路的射频消融

作者:齐书英[1] 
单位:解放军980医院[1]

一、房室结双径路的解剖和电生理基础:

 

  房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分,称为功能性的纵向分离,即房室结双径路。房室结双径路快慢通道的电生理特性:慢通道(SP)即α通道,传导速度慢,不应期短,快通道(FP)即β通道,传导速度快,不应期长。这些电生理特性是房室结折返性心动过速发生的电生理学基础。


  房室结双径路的解剖学基础是由Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣和冠状窦(CS)口组成的KOCH三角,房室结快径出口在希氏束(HB)后下区域,慢径出口在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间区域,两者之间可有交叉。右侧后延伸在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础。左侧后延伸开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT的折返。


二、房室结折返性心动过速的分型:


  临床上,房室结折返性心动过速 (AVNRT)通常分为慢快型(S-F)、快慢型(F-S)和慢慢型(S-S)3种类型,所占比例分别为90%、6%和4%,S-F型为典型的AVNRT,其余两型为不典型的AVNRT。各型AVNRT有其特征性心电图表现。慢快型AVNRT的心电图特征为窄QRS波心动过速,RP’间期<70ms, 无P’波的发生率为48%,P’位于QRS之后表现为假S波的发生率为46%(Ⅱ、Ⅲ、aVF),P’位于QRS之前表现为假q波的发生率为2%(Ⅱ、Ⅲ、aVF),表现为假r’波的发生率为4%(V1)。快慢型AVNRT的心电图特征为窄QRS波心动过速,RP’间期>70ms,RP’>P’R,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置。慢慢型AVNRT的心电图特征表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置,P波几乎位于RR间期1/2。不同类型的AVNRT可以并存,使病人的诊断变得纷繁复杂。


  王祖禄等提出,根据房室结存在快径、右侧后延伸 (经典慢径 )和左侧后延伸 (另一条慢径)和折返环路,将房室结折返性心动过速 (AVNRT)分为六型,即慢快型、左侧变异慢快型、快慢型、变异快慢型、左侧变异快慢型和慢慢型。6型 AVNRT的定义如下:(1)慢快型:为房室结慢径前传 ,快径逆传,AH间期通常 ≥200 ms,慢径成功消融部位为三尖瓣环和CS之间 (右侧后延伸); (2)左侧变异慢快型:与慢快型同为慢径前传,快径逆传,AH间期通常 ≥200 ms,但慢径成功消融部位在 CS内或左侧二尖瓣环 (左侧后延伸);(3)快慢型:为快径前传,慢径逆传,慢径递减传导特性明显,AH间期较短,通常无下传共径或下传共径较短,在经典慢径区成功消融慢径; (4)变异快慢型:为房室结慢径 (左侧后延伸)前传,另一条慢径 (右侧后延伸 )逆传,慢径递减特性较明显,通常AH较“快慢型” 为长,下传共径较长,在经典慢径区成功消融慢径; (5)左侧变异快慢型:为房室结快径前传,慢径 (左侧后延伸)逆传,通常AH较短,在;冠状窦口近端或顶部成功消融慢径; (6)慢慢型:为房室结慢径 (右侧后延伸)前传,另一条慢径 (左侧后延伸 )逆传,通常逆传慢径的递减特性不明显,AH间期通常 ≥200 ms,可在经典慢径区或冠状窦内成功消融慢径。


三、不典型房室结双径路的消融:


  快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的逆传支,最早逆传心房激动点在右房后下间隔CS口附近,80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功,20%在CS口内或者近端消融成功。慢慢型AVNRT应用两条慢径(左侧后延伸和右侧后延伸)分别作为折返环的逆传和顺传支,前传慢径为维持AVNRT的关键支,消融逆传慢径多在CS口内或者近端,存在患者会出现疼痛、迷走反射、需要消融面积大、复发率高等缺点,往往消融经典慢径区可以成功改良AVNRT。所以,绝大多数的不典型房室结双径路可以通过经典慢径区改良获得心动过速的根治。


  1、消融的体位选择:二维时代需在X线透视下观察导管位置,避免放电过程中导管移位损伤房室结导致房室传导阻滞并发症。RAO30°为常用的消融体位,而LAO透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大,尤其是在放电过程中持续LAO下透视有助于保持消融电极恒定于有效靶点。消融电极不易稳定到位时可采用SR 0号Swartz鞘管支持,放电过程应持续X线透视,确保消融电极稳定于有效靶点。随着三维标测系统的应用,X线透视已大大减少,有的中心已实现零射线AVNRT的消融治疗,这对特殊人群心动过速的消融治疗入孕妇、儿童等具有重要意义。


  2、放电模式及方法:建议温控消融,预设温度55-60℃,功率30-35W,放电方法可采用时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电法,以时间递增法常用。消融中多数会出现交界区心律才能成功改良,但少数情况线也不出现交界区心律也能成功。消融导管的位置可以采用影像解剖法、电解剖法及“特征性”电位法定位。


  3、永久性房室传导阻滞的预防:即停止放电的指征,包括:快速交界心律、交界心律伴VA阻滞、PR间期延长,消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室传导阻滞先兆。


  4、消融终点:包括三个层次,即房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AVNRT;房室结前传跳跃现象未消失,房室结前传跳跃后心房回波存在或消失,并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速;消融后新出现的持续性I度或I度以上的房室阻滞。


  5、消融的效果:房室结双径路的单次消融成功率为98.8%,复发率为2.3%,并发症发生为0.8%,说明消融治疗安全有效。


    2019/6/20 13:11:37     访问数:692
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