脑AVM立体定向放射外科手术治疗前后的出血风险

研究背景

 

  脑动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVM)包括脑动脉和静脉之间的异常分流,汇聚成血管巢样结构。如果不进行治疗,AVM病灶固有的血流动力学不稳定性会使其容易发生破裂。由于大多数被诊断患有AVM的患者的累积终生出血风险相当大,因此通常建议通过切除或腔内闭塞病灶从而最大限度地降低AVM相关的致残率和死亡率。外科手术完整切除病灶可有效预防AVM出血,此外,立体定向放射外科手术(stereotactic radiosurgery, SRS)已成为AVM手术的替代疗法,其优先用于位于脑深部或关键脑区的病灶、无法接受围手术期并发症风险的患者(如老年人及存在多种医学合并症的情况)以及拒绝接受开颅手术的患者。在治疗和病灶闭塞之间的可变潜伏期间隔期内,SRS后的一些AVM出血风险持续存在。

 

  目前对SRS前后AVM出血风险的理解主要局限于单中心研究的发现,并且既往AVM出血对SRS后结局的影响也尚未得到验证。另外,既往的研究中SRS前后的出血率也很少根据Spetzler-Martin(SM)分级进行分层研究。因此,来自美国路易斯维尔大学医学院神经外科的Dale Ding教授等人开展了此项多中心、回顾性队列研究,目的是评估和比较SRS前后的AVM出血的发生率并确定相关的风险因素,结果发表在2019年5月的《Stroke》上。

 

研究方法

 

  研究汇集了参与国际放射外科研究基金会的8家机构在1987年至2014年期间接受SRS治疗的AVM患者的数据。回顾性分析了患者相关的变量如年龄、性别等;AVM相关变量如既往AVM出血、既往AVM干预、位置、是否存在深静脉引流、大小以及是否存在AVM相关动脉瘤等;SRS相关变量如边缘剂量、最大剂量和等中心点数量等。使用多变量logistic回归模型确定SRS后出血的预测因素。使用Fisher精确检验比较SRS前后的出血率。使用倾向评分以1:1的比例匹配破裂和未破裂的AVM,并比较其结局是否存在差异。

 

研究过程

 

  共有2320例接受SRS治疗的AVM患者纳入该研究队列。关于SRS前AVM出血的预测因素,AVM位置较深(OR: 0.41, 95%CI: 0.32-0.51, P<0.001)和存在深静脉引流(OR: 0.67, 95%CI: 0.48-0.93, P=0.016)是阴性独立预测因素,AVM体积(OR: 1.03, 95%CI: 1.00-1.05, P=0.042)是既往AVM出血的阳性独立预测因素(表1)。

 

表1. 既往AVM出血的预测因素的多变量Logistic回归分析

 

 

  关于SRS后出血的预测因素,AVM位置较深(OR: 1.86, 95%CI: 1.19-2.92, P=0.007)、存在AVM相关动脉瘤(OR: 2.44, 95%CI: 1.63-3.66, P<0.001)和较低的SRS边缘剂量(OR: 0.93, 95%CI: 0.88-0.98, P=0.005)是SRS后出血的独立预测因素(表2)。

 

表2. SRS后出血的预测因素的多变量Logistic回归分析

 

 

  闭塞AVM的SRS后出血率低于未闭塞的AVM(6.0 vs 22.3次出血/1000人-年,P<0.001);当按SM分级分层时,闭塞SM I–II级(4.5 vs 21.1次出血/1000人-年,P<0.001)和III级(5.7 vs 20.3次出血/1000人-年,P<0.001)AVM的SRS后出血率较低,而SM IV–V级AVM的SRS后出血率在闭塞AVM和未闭塞AVM之间无显著差异(19.8 vs 30.4次出血/1000人-年,P=0.206)(表3)。

 

表3. 按照SM分级分层的闭塞与未闭塞AVM之间的SRS后出血率的比较

 

 

  总体而言,AVM出血率从SRS前的15.4次出血/1000人-年降低到SRS后的11.9次(P=0.001)(表4)。

 

表4. SRS前后AVM出血率的比较,按SM分级进行分层

 

 

  破裂和未破裂AVM的匹配队列各包括768例患者,2个匹配队列之间不存在任何显著差异。破裂AVM队列的精算闭塞率在3年时为27.1%,5年时为44.1%,10年时为60.2%;而未破裂AVM队列的精算闭塞率在3年时为29.1%,5年时为45.7%,10年时为62.7%。2个匹配队列随时间推移的闭塞率没有显著差异(P=0.407,图1)。

 

  图1. 匹配的破裂与未破裂AVM队列的动静脉畸形(AVM)闭塞随时间的Kaplan-Meier曲线。在匹配的破裂AVM队列中,3年、5年和10年时的精算闭塞率分别为27.1%、44.1%和60.2%。在匹配的未破裂AVM队列中,3年、5年和10年时的精算闭塞率分别为29.1%、45.7%和62.7%。2个匹配队列的精算闭塞率无显著差异(P=0.407,对数秩和检验)。

 

研究结论

 

  SRS治疗AVM可降低其后续出血风险,该效应受到病灶闭塞和SM分级的影响比较大。SRS对AVM出血率的改善主要是由于病灶闭塞所造成的,因此,目前暂没有足够的证据表明SRS可以为未达到该血管造影终点(病灶闭塞)的患者提供一定程度的出血保护。该研究结果也发现SRS仅改善了SM I-III级AVM的出血风险。最后,作者指出,位置较深的AVM在SRS后的潜伏期内更容易发生出血,而使用较高的边缘剂量可降低SRS后出血的风险。该研究结果支持在对AVM病灶进行SRS之前靶向闭塞AVM相关动脉瘤,以降低这些患者在SRS后的潜伏期内的出血风险。


    2019/6/18 19:42:53     访问数:759
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