真实世界中利伐沙班与达比加群或华法林在预防房颤中风的中的优劣

 引言


  与安慰剂或对照组相比,在房颤患者中使用口服抗凝剂(OACs),如维生素K拮抗剂(VKA,如华法林),可显著降低中风、缺血性中风(IS)和系统性血栓栓塞(TE)以及全因死亡率[1]。然而,华法林有许多局限性,包括需要进行定期抗凝监测,饮食和药物的相互作用,以及如果抗凝控制不好可能导致严重出血的可能性 [2]。


  新型口服抗凝剂(NOACs)改变了房颤预防中风的前景,Ruff等人[3]通过随机临床试验(RCTs )进行的荟萃分析表明,与华法林相比,常规剂量的NOACs可显著降低中风/TE和死亡率,如:与华法林相比,NOACs可显著降低中风/TE和死亡率,并且明显减少大出血和颅内出血(ICH)发生风险。然而,随机对照试验虽然代表着检验干预有效性和安全性的黄金标准,但是因其具有特定的纳入/排除标准,可能代表了一种高度选择和控制的方案。根据随机对照试验的数据,已经发表了间接比较,显示不同的NOACs之间[4、5]的相对比较,但只有头对头随机对照试验才能明确评估一个NOACs与另一个NOACs之间的相对疗效和安全性。


  一种药物获得许可并在日常临床实践中使用时,这些药物随后被用于随机对照试验以外的广大患者群体。[6]自从公布随机对照试验数据和广泛推广利伐沙班和达比加群等药物以来,许多真实世界的观察队列显示了NOACs之间相比较的有效性和安全性。 [7-12]我们前期研究通过真实世界的数据,对利伐沙班与达比加群或华法林预防房颤中风的有效性和安全性进行系统回顾和荟萃分析。


  我们分析了17项观察性研究[7-12],[20-31],发现当利伐沙班与达比加群的比较时,


  两者的中风/TE的风险相似(HR: 1.02, 95% CI: 0.91-1.13, I2=70.2%, N=5)(图1),而利伐沙班组的主要出血风险明显高于达比加群组(HR:1.38,95%CI:1.27-1.49,I2=26.1%,N=5)(图2)。当将利伐沙班与华法林的比较时,发现利伐沙班的卒中发生率低于华法林(HR:0.75,95%CI:0.64-0.85,I2=45.1%,N=9)(图3)。利伐沙班与华法林的大出血发生率相似(HR:0.99,95%CI:0.91-1.07,I2=0.0%,N=6)(图4)。与华法林相比,利伐沙班与任何出血风险(HR:1.01,95%CI:0.94-1.08,I2=0.0%,N=5)、AMI(HR:0.73,95%CI:0.30-1.15,I2=0.0%,N=2)和全因死亡率(HR:1.04,95%CI:0.64-1.44,I2=92.7%,N=3)风险相似。与华法林相比,利伐沙班组的ICH风险显著降低(HR:0.54,95%CI:0.43-0.64,I2=63.6%,N=6),但其GIB风险显著升高(HR:1.2,95%CI:1.07-1.33,I2=27.5%,N=5)。

 

讨论


  本系统回顾和荟萃分析采用了现实世界的观察研究,主要发现如下:(1)与达比加群相比,利伐沙班的IS、卒中/TE、AMI和ICH风险相似,但大出血、任何出血和GIB风险增加;(2)与华法林相比,利伐沙班的风险较低。IS、卒中/TE和ICH患者的胃肠道出血风险增加,大出血、任何出血和死亡的风险相似。


  与华法林相比,我们的研究结果提供了利伐沙班在日常临床实践中的各种预期结果的估计。利伐沙班是华法林预防中风/TE的非劣替代品。我们的研究结果也提供了一些关于是否将患者从华法林转为利伐沙班的参考。


  在安全性评估中,Rocket-AF[32]和我们的分析均表明,与华法林相比,利伐沙班治疗的患者的GIB风险增加,ICH风险降低。Rocket-AF的一项辅助分析将较高的GIB归因于GIB或更大年龄的病史[33]。ICH是OACs最令人担心的并发症,与试验数据一致,我们发现与华法林相比,利伐沙班使用者的ICH明显减少。


结论


  在这项系统回顾和荟萃分析中,利伐沙班与达比加群在预防IS和中风/TE方面同样有效,但在预防房颤患者中风方面却比华法林更有效。利伐沙班组的主要出血风险显著高于达比加群组,全因死亡率和GIB也显著高于达比加群组。利伐沙班与华法林相比,消化道出血风险增加,颅内出血风险降低。因此,应仔细考虑利伐沙班使用的风险和利益,尤其是个人的消化道出血风险。根据最新的现实证据,利伐沙班在预防房颤患者中风方面并不优于达比加群,且出血风险更大。

 

 

图1

 

 

图2

 

 

图3

 

 

图4


    2019/6/17 13:13:16     访问数:248
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