开通无保护左主干急性闭塞一例

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  冠状动脉左主干急性闭塞,病情进展速度极快,疾病死亡率极高,是最危险的心肌梗死。万一遇上左主干急性闭塞,患者和医生都要提速。患者要快速就诊,医生要快速确诊,术后要精细化管理。唯有如此,患者才可能存活下来。下面展示的一例无保性左主干急性闭塞病例,期待会引起您的兴趣。


一、病史资料


  张某,男,49岁,2019年2月24日上午,突发胸痛半小时,于7点50分左右自行来院。


  首诊病历


  除了胸痛,患者还诉咽痛和背痛。复测的双上肢血压不完全对称,左右相差20mmHg左右。

 

  紧急求助电话


  接连接到两个电话:7点54分的电话来自首诊医生封医生,8点02分的电话来自患方的亲戚申医生(本院职工),说是怀疑“心肌梗死”,病情危急,请求急会诊。笔者不敢怠慢,放下手头的事儿火速奔向急诊中心。


  18导联心电图


  上面的心电图是什么情况?多导联ST段压低,AVR导联ST段抬高,会是心肌梗死吗?


  心梗三联


  心梗三项:CK-MB开始升高


  再看看患者,极度痛苦和恐惧。除了胸痛,还有咽痛、胸痛和背痛,呈濒死样。


  查体:右上肢血压98/60mmHg,氧饱和度99%,两肺底闻及少许湿性啰音,心率82次/分,律齐,未闻及心脏杂音,腹部无压痛,下肢无水肿。


  是直接冠状动脉造影呢,还是先行主动脉CTA检查?考虑到本院CT检查室和心导管室挨在一起,跟患方交代病情后,决定先完成主动脉CTA检查,排除主动脉夹层后再行冠状动脉造影。


  院内转运


  高危胸痛患者离开急诊抢救室去完成检查,推荐全程医护陪同,心电监护,心脏除颤器伴行。


  冠脉CTA


  主动脉CTA结果正常,排除了主动脉夹层。至此,患者诊断考虑“急性心肌梗死(左主干闭塞可能)”。此刻,患者的血压开始下降,心率也明显增快,面色开始发紫,病情危重。时间再有拖延患者可能就没有救命的机会了。再次跟患方交代病情,嘱患者嚼服阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg,直接去隔壁紧急行冠状动脉造影检查。


  冠状动脉造影


  右冠无闭塞,未见去左冠的侧支

 


  冠状动脉左主干完全闭塞,血流完全中断


  冠状动脉造影:冠状动脉左主干急性闭塞(见上面右图)。至此,患者“左主干急性闭塞”诊断明确。


  遇上左主干急性闭塞,咱们该如何施救才能让患者存活下来呢?


二、救治策略


  左主干急性闭塞,最核心的治疗是争分夺秒地开通闭塞的血管,尽早恢复心肌的血液供应。但是,开通血管时发生的缺血再灌注损伤,又将是暴风骤雨式的。简单地开通血管,不是在救命,而是在夺命。不同于其它类型的心肌梗死,左主干急性闭塞,血管开通应该是有准备的开通:


  一、减轻心肌的再灌注损伤:做好主动优化后适应的操作;


  二、注重心肌的保护:早期使用重组人脑钠肽;


  三、穿刺好双侧股动脉,做好围手术期循环功能的支持,必要时IABP/ECMO要及时跟进;


  四、关注术后患者的管理,进一步提高救治成功率。


三、主动后适应操作


  主动后适应操作


  为了减轻心肌的再灌注损伤,我们进行了主动优化后适应操作:


  导丝通过病变


  09:04:34 导丝通过闭塞的病变进入前降支

  09:07:22 球囊定位闭塞处,行初次PTCA

  09:08:22 开放血流,10秒之内主动打起球囊堵闭血流


  其后,进行了五轮后适应操作,初步结果如下:


左冠恢复前向血流

调整对角支导丝至前降支


四、IABP植入


  左冠恢复血流后,患者的血压仍然偏低,我们决定植入IABP。


  经左侧股动脉途径植入IABP


  用了不到十分钟,我们就完成了主动脉气囊反搏导管的植入。IABP植入后,患者的血压就比较容易控制到接近正常的水平。


五、OPTIMAL研究


  OPTIMAL研究


  由复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发起的OPTIAML研究,旨在研究左主干急性闭塞急诊开通病变血管后,是急诊植入支架好,还是延迟植入支架好的命题,期待国内的同仁联系研究组协调员高旸同志。遗憾!本例当时未来得及入选。我们选择了即刻支架植入的方法。

 

六、STENT植入


  LAD-LM  STENT定位和植入

 


  成功开通左冠,TIMI血流3级,患者症状即刻明显改善。


七、术后即刻效果


  手术完成即刻,心电监护提示效果不错

 


  即刻复查的心电图,ST段回到基线,再灌注治疗有效


八、术后管理


  左主干急性闭塞,开通血管仅是救治的一个环节,后续的管理也一定得跟上才行。


  不同于一般的急性心肌梗死,左主干急性闭塞给患者带来的创伤是灾难性的。心脏缺血的时间越短,患者的预后越好;反之,预后就越差。时间就是生命!这里特别强调:发病后患者一定要及时就诊。度过了手术关,术后仍有不少患者可能会死亡。他们可能会面临心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱、恶性心律失常、应激性溃疡、急性肾功能衰竭以及多器官功能衰竭等并发症。科学地处理上述并发症,努力让更多的患者存活下来,需要您的爱心和智慧。

 


  当晚06:30,进行了床边心脏超声检查

 


  即刻心脏超声结果:左室功能保存良好


  这例,除了口服冠心病的常规药物,我们还给患者重组人脑钠肽静脉治疗了6天。


  可能是因为就诊及时,手术及时,以及科学地运用了主动优化后适应的操作,这位患者是幸运的,术后未发生严重的并发症,心脏功能也很快恢复,术后24小时后我们就撤除了IABP导管。


九、择期IVUS评估


  2019年3月7日,冠脉造影和IVUS评估:


左冠TIMI血流3级

 


  送人IVUS导管,进行IVUS检查

 


  IVUS提示支架部分节段贴壁不良

 


合适直径球囊,高压后扩

 


  再次造影和IVUS,支架贴壁良好


十、患者转归


  距离患者发病至今,时间已经过去3个月了,活下来就好,他真是既幸运又开心。坚持按医嘱服药和心内科门诊随访,评估其心功能二至三级。一般情况下,患者的生活没有影响。最后一次心脏超声检查其左室射血分数为41%。


十一、总结与思考


  左主干急性闭塞是最危险的心肌梗死。早就诊,早确诊,早救治,落实好三早方案,患者的救治才有希望;


  患者的院内转移,推荐医护陪同,全程心电监护,心脏除颤器跟随;


  重视缺血心肌的再灌注损伤,主动做好优化后适应操作;


  应对心脏泵功能衰竭,及时主动做好循环支持(IABP/ECMO);


  避免慢血流的发生,做好缺血心肌的保护;


  急诊手术以开通血管,恢复心肌血供为主,不追求即刻完美,推荐择期IVUS评估;


  重视患者的术后管理,科学地有智慧地处理好各种可能的并发症。


    2019/6/17 8:39:29     访问数:259
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