椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症,技巧详解!

作者:蒋振松[1] 
单位:山东省立医院[1]

  腰椎间盘突出症是疼痛科的常见病、多发病,严重影响患者的日常生活与工作。椎间孔镜下微创手术是指通过椎间孔镜进行椎间盘髓核摘除微创手术,该手术只需要对穿刺口进行局部麻醉,在C臂X光机引导下经椎间孔入路,在内镜直视下取出突出髓核组织。经皮腰椎间孔镜手术(PELD)已成为治疗腰椎间盘突出症成熟可靠的方法,但用于治疗脱垂游离型的腰椎间盘突出症仍存在问题。


一、微创技术的巨大进步


  经皮腰椎间孔镜手术(PELD)已成为治疗腰椎间盘突出症成熟可靠的方法。


  

  直视下摘除突出或脱出的髓核组织。


  直接解除神经根的压迫。


  基本不破坏脊柱的正常解剖结构。


  但用于治疗脱垂游离型的腰椎间盘突出症仍存在问题。


  脱出游离髓核组织较远时不能完全切除,症状残留,不能达到良好的临床症状的缓解。


  脱垂游离的髓核再复发几率较大。


  如何处理椎间隙和后纵韧带能减少复发率?


二、临床实例


术中体位


  椎间孔入路采用侧卧位。


  椎板间入路采用俯卧位。


远处脱垂游离型


  病例一


  L4-5向下脱垂。


  吕某,男,58岁。


  右小腿外侧疼痛半月。


  腰4-5右棘突间压痛。


  右直腿抬高试验40°(+)。


  诊断:L4-5椎间盘脱出。


  CT:可看到脱出的髓核向远方的脱垂,甚至有些达到椎体2/3区域,横断面下可以看到脱出的髓核非常大。


  如何通过椎间孔镜完成手术?

  孔道的置入要刻意向尾端倾斜,朝向脱出髓核游离的位置,从而达到取出的目的,可使用一些弹簧钳等工具。

 


  取出的多块游离髓核。



  神经的减压的暴露范围要广。



  术后情况


  病例二




  L5-S1向下脱垂。


  张某,女,49岁。


  左下肢后侧疼痛麻木半月。


  腰5-骶1左椎旁压痛。


  右直腿抬高试验30°(+)。


  诊断:L5-S1椎间盘脱出。


  术前影像:可观察到脱出的髓核向远端的压迫,以及对椎管狭窄的影响都非常明显。



  放入通道:有意向远方置入。


  
  取出脱出的髓核。



  神经的暴露和显压都非常明显。


  病例三


  L5-S1向下脱垂。


  刘某,女,40岁。


  右下肢后侧麻木2月余。


  右足跖屈肌力III级。


  右直腿抬高试验40°(+)。


  诊断:L5-S1椎间盘脱出。


  从影像上看脱垂游离髓核的信号比较混杂,这种情况可能是比较松散的脱出髓核,而不是整块,推荐使用椎板间入路。




  通过后路椎板间的显露正好可以抵达脱出髓核的位置,而且可以更大范围地暴露椎管,探查神经,从而完成脱出髓核的彻底去除。



  刚显露时,神经根和硬膜囊之间的区域都是脱出的髓核。



  髓核去除之后更好地显露出神经和硬膜囊的形态。



  术后复查MRI:整个脱出区域的髓核被很好的去除,神经根恢复为正常的位置和形态,神经根减压效果非常理想。



术前



术后


  病例四



  L5-S1向下脱垂。


  王某,男,36岁。


  右下肢后侧疼痛麻木10天余。


  腰5-骶1右椎旁压痛。


  右直腿抬高试验40°(+)。


  诊断:L5-S1椎间盘突出。


  术前影像


 


  采用后路椎板间入路:置入通道之后可以更好地探查整个压迫的区域。





  病例五



  L4-5向上脱垂。


  窦某,女,38岁。


  右下肢疼痛麻木10天。


  腰4-5右椎旁压痛。


  右直腿抬高试验40°(+)。


  诊断:L4-5椎间盘脱出。


  对于椎间孔镜,特别是走侧路时,向上脱垂比较不容易操作。


  术前影像  




  手术影像





  病例六

 


  L5-S1向上脱垂。


  王某,男,43岁。


  左下肢疼痛麻木20天。


  腰5-骶1左椎旁压痛。


  左直腿抬高试验30°(+)。


  诊断:L5-S1椎间盘脱出。


  术前影像

 

  采用侧方入路,比较大范围地扩张了椎间孔之后,通道向头侧更大地倾斜。



  术后4月复查MRI:髓核的去除比较彻底。


  病例七



  L5-S1向上脱垂。


  唐某,男,41岁。


  右小腿后侧疼痛麻木10天。


  腰5-骶1右椎旁压痛。


  右直腿抬高试验45°(+)。


  诊断:L5-S1椎间盘脱出。


  术前影像


  手术影像

 

术前直腿抬高试验



术后直腿抬高试验


三、小结


  根据髓核脱出游离的方向置放工作通道非常重要。


  侧路:做比较大的椎间孔成形。


  后路:使用磨钻或椎板咬骨钳扩大椎板间隙可以更大范围地探查脱出髓核的区域。


  向下方脱出采用椎间板入路较容易操作,特别是L5-S1节段,探查范围更广,神经硬膜的显露更彻底。


    2019/6/15 15:53:26     访问数:400
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