有一种胸痛,它不适合植入心脏支架!

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  冠状动脉心肌桥是引起胸痛的一个原因。门诊也经常会遇到患者拿着冠状动脉CT片告诉您他/她有“心肌桥”,医生该怎么应对?今天,给大家分享一个心肌桥的病例,期待对您会有所收获。


一、病史介绍


  患者陈某,男,56岁,近三个月来出现胸闷加重。体格检查无特殊。有高血压病史5年,吸烟20年。心电图检查无特殊,冠状动脉造影结果如下:

 


上图,右冠脉造影

 


上图,左冠造影

前降支中段心肌桥

心缩期血管明显被压迫

 


上图,左冠脉造影,前降支中段心肌桥


  问:心肌桥合并血管狭窄,您会植入心脏支架吗?


  先不着急回答,看看下面的内容再说吧……


二、冠状动脉内超声成像检查


  为了弄清楚端倪,我们给患者进行了冠脉内超声(IVUS)检查:

 


上图,超声成像导管由远及近扫描

 


上图,标记超声成像的部位

 


图1,病变远段血管超声成像

 


图2,超声图像见分支血管汇入主支血管

 


图3,心肌桥超声成像图像,呈挤牛奶征

 


图4,心肌桥节段内血管内膜完整,血管负性重构

 


图5,前降支近段血管超声成像

 


图6,回旋支汇入

 


图7,冠脉左主干段血管内超声图像

 


上图,心肌桥节段内斑块负荷较轻


三、治疗策略


  01 什么是心肌桥?


  冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,然而,在冠状动脉发育过程中,冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层的心肌覆盖,在心肌内走行,被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥(myocardial bridge)。心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关,也可能引起心肌缺血,甚至心肌梗死。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉会受到不同程度的压迫,出现收缩期狭窄,而心脏舒张时对冠状动脉的压迫被解除,冠状动脉狭窄也就缓解。


  心肌桥在血管内超声的表现首先由中国医生葛均波教授描述,又称之为“葛氏现象”。超声图像中的“半月现象”或“挤牛奶征”就是心肌桥的典型表现。


  02 这例能不能植入心脏支架?


  我们先来看看IVUS测量的结果:

 


上图,病变远段血管直径(3.7*4.6mm)

 


上图,舒张期病变段血管直径(2.2*22mm)

 


上图,病变近段血管直径(4.3*4.7mm)


  参照IVUS测量的结果,这例是前降支心肌桥合并血管负性重构。无论是参照病变远段直径,还是参照近段直径来植入心脏支架都是不合适的。一味地强行植入,要么发生冠脉血管破裂,要么发生支架贴壁不良。很显然,这例,不推荐支架植入。


  03 心肌桥,该怎么治疗?


  鉴于心肌桥病变的特点,一般情况下不推荐支架植入。


  体检发现的心肌桥(经冠状动脉CTA证实),临床无胸痛等症状的人群,推荐门诊随访;


  有胸痛发作的心肌桥病变,建议患者避免重体力劳动,推荐口服药物来控制症状。主要药物有倍他受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。慎用硝酸酯类等药物。充分药物治疗后仍不能满意控制症状,或者期间发生心肌梗死的,推荐外科搭桥治疗。如果患者拒绝外科搭桥,或者存在外科手术的禁忌,可以在充分评估血管情况后,选择合适的患者进行支架植入。但是,术者需要相当地谨慎。


  对于严重的动脉粥样硬化病变比邻心肌桥需要植入支架的,在行支架植入时要尽可能避开心肌桥植入。对于心肌桥合并动脉粥样硬化的,推荐充分的药物治疗。除了上述的药物,除了阿司匹林,还需要强化他汀类降脂治疗。


    2019/6/14 10:00:20     访问数:157
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