心内膜希氏束标测在房室结折返性心动过速射频消融术中的应用

作者:马元[1] 车贤达[1] 屈百鸣[1] 王利宏[1] 俞坚武[1] 徐强[1] 钱琳艳[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  在动脉粥样硬化多种族研究(multi-ethnic study of atheroclerosis,MESA)中,阵发性室上性心动过速 在人群中的患病率是 2.25/1000人,房室结折返性心动过速(AVNRT)是室上性心动过速中常见的一类心律失常,占20~30% 。 导管射频消融术(RFCA)因能起根治作用成为其Ⅰ类治疗方式。传统的射频消融术需要在射线透视下进行,随着标测系统的发明完善,射频消融术中射线量逐渐减少。本中心开展三维电场导航系统Ensite NavX(美国圣尤达公司)引导下的射频消融术,术中标测心内膜希氏束的分布区域,现将其在房室结折返性心动过速的射频消融术中的应用总结如下。


一、对象与方法

 

  1.对象:选择自2011年1月至 2013年12月间在浙江省人民医院住院的患者138例,经食管电生理证实为房室结折返性心动过速,男57例,女81例,平均年龄 52 ±14(16 ~75)岁,其中高血压病7例,肥厚性心肌病1例,其余无器质性心脏病。 参与本研究的手术者均已独立完成500例以上射频消融术,已过三维电场导航系统引导下射频消融术的操作学习曲线。试验通过医院伦理委员会审查(批准号2015KY209)。


  2.操作方法:(1)术前准备:所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上,完善术前常规检查,签署手术知情同意书。(2)手术步骤:患者平卧于DSA诊察床上,连接Ensite NavX 电极,在 Ensite NavX 导航下,行左锁骨下静脉穿刺留置血管鞘,置入十极电极至冠状窦静脉,经右股静脉留置血管鞘置入二极电极至右心房或右心室;再次穿刺右股静脉,经鞘送入消融电极,至希氏束区,行心内电生理检查进一步明确房室结折返型心动过速。以冠状窦电极作参考,优化系统,呼吸补偿后,先标测希氏束区域做警示,结合希氏束、窦口位置和心内膜电图,选择合适的靶点进行消融。上述操作步骤均在EnsiteNavX导航下完成,记录患者开始穿刺和手术结束的时间。


二、结果


  1.希氏束区域标测:所有AVNRT患者在Ensite NavX 导航下行希氏束区域标测。先运用冠状窦电极建立冠状窦口模型,再送入消融电极至右室后逐步回撤至右房,在右房间隔面逐点标测希氏束电位,记录到AV波,中间可见H波处,每例患者取同比例的增益,最大的希氏束电位处做4mm 红色圆点标记,电位比例减半后以2mm红色圆点标记,至痕迹处,每例患者标测10点以上(图1)。希氏束从心房侧向心室侧呈近似线性分布,不同患者希氏束的分布范围大小、与窦口的距离各异。


  2.射频消融术:所有AVNRT患者在Ensite NavX导航下成功完成射频消融术-慢径改良术,均采用空间定位法,在LAO/RAO体位指导下进行(图2),手术时间(82.1 ±14.7)min,术中零射线患者占89.1%(123/138),术中无血管损伤,无Ⅲ°房室传导阻滞;术后随访12~36个月,1例复发患 者(0.7%),第二次手术后随访12个月余无复发。

 


 图 1 标测希氏束电解剖分布 红色点为希氏束,呈近似线性分布;黄色点为消融靶点,位于冠状窦口前上缘;右图取冠状窦口最佳展开位;HIS:希氏束;CS:冠状窦;CSO:冠状窦口

 


图 2 空间法标测的希氏束电解剖并行消融术 红色点为希氏束;黄色点为消融靶点,位于冠状窦口上缘;HIS:希氏束;CS:冠状窦电极;ABL:消融靶点


三、讨论

 

  在本例研究中,希氏束的分布区域变异较多,希氏束区域的范围大小不一,希氏束离冠状窦口的距 离不一,这与国内外的报道相一致。 因为身高、体重、心房大小、冠状窦口的大小等直接影响到柯氏 三角的解剖结构,导致房室结的形态和希氏束的走形的改变。


  Inoue 和 Becker 、 Cooke和Wilber 、孟令东等通过 CARTO标测或外科直视下去测量柯氏三角,发现无论是在病理状态还是正常人,柯氏三角和冠状窦口都存在着变异,影响射频消融术中靶点位置的选择。 除此以外,房室结和希氏束本身也存在着变异,Inoue等研究发现,约31%的患者存在房室结的后延伸,尤其是老年患者,导致消融术中房室传导阻滞的风险增加。 消融后复发率增高。传统的X-ray透视下仅能显示冠状窦口的位置和柯氏三角的顶点,无法更详细的反映真正的希氏束电解剖全貌。


  Ensite NavX导航下行射频消融术中可以实时显示导管位置,如果操作中无阻力则无需射线。 经鞘推送相关电极导管时,头端出鞘口后可以有点云显示导管轨迹,提示导管走行在血管主支或分支,结合心内心电图提示心腔内位置。 通常情况下先送入冠状窦电极后能勾勒出患者上、下腔静脉和右房、右室位置结构,导引经股静脉送入其余电极至心腔相应位置。 当然前提是对心脏、血管解剖了然于心,操作轻柔。房室结折返型心动过速的射频消融目前多采用慢径路改良法-下位法。本组患者术后随访12~36个月,均未发生房室传导阻滞,术后复发1例(复发率0.7%),经第二次消融后随访12个月余无复发。 经Ensite NavX导航下,用消融导管在窦性心律下能对整个希氏束区域进行仔细全面的标测,可以在多个体位任意角度充分地展示希氏束电解剖区域的分布,在射频消融术中全程直观实时地显示导管位置与希氏束的相对关系,能同时显示LAO、RAO体位,提示消融导管的高度和深度,再与心腔内心电图中慢径的靶点图相结合,既可以避开希氏束禁区,又能确定靶点,使消融导管获得更好的贴靠,避免损伤快径,与传统的透视下射频消融术相比较,提高了AVNRT手术的成功率,降低了房室传导阻滞的风险。


  本组患者的手术时间与传统在透视下进行的相比较,并无明显增加。由于在整个手术过程电生理导管均在三位电场实时监视中,尤其是消融放电过程的实时监视,避免间歇监视(X线)大头导管位移损伤希氏束发生。而标测所需的时间完全可以被导管的快速到位和靶点的有利选择所抵消。89.1%病例实现了零射线手术,大大减少了透视的时间和射线量,极大降低射线对患者和术者的损伤,减轻了术者的“负重”,提高手术成功率,降低并发症。


  当然,Ensite NavX导航系统也存在着一定局限性。 如果冠状窦电极参考系统移位,会引起模型的不准确,标测的希氏束区域偏移,所以需要随时监测电极的运动情况,一旦发生,马上重建修正。当过了学习曲线后,多采用空间法标测,同时观察多根导管的相对运动,既能缩短手术时间,也能尽早发现导管的移位。 本组患者的成功与术者操作的熟练程度,患者的血管、心脏结构变异程度,AVNRT类型等有关。


  综上所述,Ensite NavX导航下心内膜标测希氏束有利于明确希氏束的电解剖位置,可以避免各种因素造成的希氏束变异对射频消融术的影响,能够成功指导AVNRT的导管消融。


  需要指出的是,本研究入选的均为在希氏束标测下行射频消融术的患者,若能增加同期经传统方法进行手术的患者作为对照,则更能体现这种新的方法的安全性和优越性,我们将在下一步的研究中予以补充、完善。


    2019/6/10 18:52:02     访问数:333
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