慢性心衰防治的难点及中西医结合对策

  慢性心衰多见于各种心脏疾病的终末阶段,具有极高的病发率及致死率,是临床最重要的心血管疾病之一。随着我国进入人口老龄化,高血压病、糖尿病、高脂血症等疾病的发病呈上升趋势,人们对心衰的诊治越来越规范,使得心衰的死亡率大幅度下降,显著提高了患者生活质量,但心衰患病率、再住院率及病死率仍居高不下。在我国,中医药已经成为心衰综合治疗的重要方案之一。中医药防治心衰具有多靶点、多途径、多环节等独到优势。如何针对慢性心衰防治中的难点问题,更有效地发挥中医药综合干预的优势,进一步降低心衰的病死率及再住院率,本文从以下几个方面谈谈自己粗浅的看法,以期为本病的防治提供一些思路。


1、慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗


  2018年心衰指南中明确提出:“有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂,恰当使用利尿剂是有效治疗心衰取得成功的关键和基础”。但对于难治性心力衰竭或长期应用利尿剂的患者中,约1/3出现利尿剂抵抗。这与心排血量降低致肾脏灌注不足、血容量不足致肾小管上皮细胞损伤、微循环障碍致血管通透性增加,白蛋白外渗、肾小球滤过率减少、药物之间相互作用、高盐饮食等因素相关。解决主要有以下几个思路:①增加利尿剂剂量及改变利尿剂使用方式:加大利尿剂剂量可尽快达到有效阈值,而静脉持续泵入利尿剂是最有效的方法,可避免由静脉注射增加血容量、血浆浓度,以及间断给药造成钠潴留反弹等不良后果。②利尿剂联合疗法:联合应用作用于远端小管或近端小管的利尿剂可与袢利尿剂产生协同作用。且患者可联合使用中药利尿剂,如葶苈子、泽泻、猪苓、茯苓、薏苡仁、香加皮、冬瓜皮等。③联用改善肾血流量药物:小剂量使用多巴胺可扩张肾血管,解除肾血管收缩,增加肾血流量及肾小球滤过。前期大量研究表明,活血化瘀类中药具有扩张血管、减少血管阻力、增加肾血流量、改善微循环的作用。故而,在此基础上联合使用活血化瘀类中药,如当归、丹参、川芎、红花、灯盏花、莪术、赤芍等可改善肾血液动力,增加肾小球滤过,改善利尿剂抵抗。④避免使用减低利尿剂疗效的药物:阿司匹林及其他非甾体抗炎药可抑制前列腺素的合成,减少肾脏血流,抑制利尿疗效;青霉素、甲氨蝶呤等因与呋塞米转运途径相似而降低利尿疗效。


2、慢性心衰患者反复急性加重住院


  慢性心衰是心血管事件链的最后战场,具有再住院率高的特点。现代医学不外乎强心、利尿、扩血管等对症治疗,却难以降低心衰患者再住院率,而祖国医学讲究天人合一,通过整体观念及辨证论治,可明显减低再住院率,提高患者生活质量。①五脏相关论心病:《黄帝内经·灵兰秘典论》:“心者,君主之官也,神明出焉。主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆;主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃”。中医学从整体观指出,慢性心力衰竭并非“心”之病,而是以心病为主的五脏功能失调,故而调心为本,四脏皆调。正如邓老所言:“心衰病位在心, 但不局限于心” 。治疗慢性心衰应注重调节五脏气血阴阳之平衡,往往可获得极大效果。②辨证论治提疗效:根据慢性心力衰竭的发生发展过程可分为四个阶段:A期:前心衰阶段、B期:前临床心衰阶段、C期:临床心衰阶段、D期:难治性终末期心衰阶段,应将现代生理病理认识与中医辨证论治相结合,针对性的辨证施治,以达到更好的疗效。针对心衰稳定期,临床多见:心气虚,气虚血瘀,阳气亏虚血瘀证,气阴两虚血瘀证等,以中医治疗多见;针对心衰急性加重期,临床多见:心肾阳衰、水饮泛滥,脾肾阳衰、痰浊内生,甚或阴竭阳脱,临床应结合现代医学积极治疗。中医对于治疗慢性心力衰竭有独特优势,可显著改善患者症状及体征,降低再住院率。


3、慢性心衰病情不断进展


  “治未病”思想最早见于《黄帝内经》,是祖国医学重要组成部分之一。现代医学对“治未病”理论及其重视,并形成了“未病先防”、“欲病救萌”、“已病早治,即病防变”的核心思想。2016年“慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识”将慢性心力衰竭分为四个阶段,提出AB阶段未出现明显“充血性”症状前应做到积极预防。针对心衰A期,有冠心病、高血压、糖尿病等,未出现器质性改变的患者,应积极中医药干预基础疾病,并应慎起居、避风寒、畅情志。对于B期无明显心衰症状、体征,但心脏出现结构性改变,预防应扶正气、祛邪气,这与祖国医学的“治未病”思想基本一致。结合中医学的辨证论治,既可以对慢性心力衰竭进行治疗,又可以对该病进行预防。


4、慢性心衰并发症


  慢性心力衰竭患者常合并肺部感染、恶性心律失常、低血压、胃肠道功能紊乱、焦虑抑郁等多种并发症,如何解决亦是一大难点。临床大量实验研究表明,中医药在慢性心力衰竭的并发症治疗中,取得了比较好的成绩。①心衰合并肺部感染:轻中度肺部感染可通过中医药治疗,促进炎症吸收,减少抗生素使用。若咳嗽,可加百部、紫菀、款冬花、浙贝母等。②心衰合并心律失常:心律失常属于中医的“心悸”、“怔仲”,中医药对本病具有悠久的治疗历史,并且副作用小,疗效显著。若患者出现缓慢性心律失常时,可在原方基础上加人参、黄芪、细辛、附片、麻黄等;若患者出现快速性心律失常时,可在原方基础上加镇静安神药,如远志、酸枣仁、煅龙骨等。③心衰合并低血压:研究显示,约25%的慢性心力衰竭患者合并有低血压。在现代医学中,西医常规予以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或β受体阻滞剂等治疗心衰,而这些药物均存在降低血压的作用,可导致患者病情加重,增加患者死亡率,因此在治疗慢性心力衰竭合并低血压患者时用药受到限制。而中药则有回阳救逆,复脉固脱之效,可在原方基础上加:红参、附子、肉桂等。④心衰合并胃肠道功能紊乱:其发生的病理机制多由于脾胃虚弱,气血生化不足,气虚血瘀,瘀血阻滞胃肠,致胃肠道功能紊乱,中药予以人参、白术、茯苓、甘草等益气健脾,并佐以艾灸中脘、天枢等中医特色疗法。⑤心衰合并焦虑抑郁:绝大多数心衰患者会出现不同程度的焦虑抑郁状态,不仅影响疗效和患者的生活质量,还可能加重病情或引起其他并发症的发生,因此要及时识别并加以干预。较多的抗焦虑抑郁药物因为有较多的对心血管不利的副作用而受到限制,此时完全可以中医药作为改善患者焦虑抑郁状态的最佳选择。


  中医药在针对慢性心衰防治中的诸多难点问题有较好的解决方案和方法,应高度重视发挥中医药在慢性心衰治疗中的综合干预优势,改善心功能,提高患者的生活治疗,并可望对降低患者的再住院率和死亡率方面有所作为。


    2019/6/10 15:34:11     访问数:435
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