希氏束起搏的临床进展

  起搏器应用于临床已有50余年的历史,作为缓慢型心律失常的有效治疗方式,起搏器的成功植入挽救了无数患者的生命。目前常见的人工心脏起搏部位主要为右室心尖部(RVA)、右室间隔部(RVS)及双心室起搏(BIV)。右室心尖部起搏是传统的起搏模式,具有技术成熟、操作简单及长期稳定等优势,但存在心室激动顺序异常等弊端,可增加心衰和房颤的发病风险;右室间隔部起搏可部分解决左右心室不同步的问题,获得较心尖部起搏更短的QRS时程,但也有研究表明[1]右室间隔部起搏和心尖部起搏在心衰、再入院、死亡、房颤发生及BNP水平变化等方面并无明显差异;双心室起搏即在传统双腔起搏基础上增加了左室起搏,实现左右心室同步,但其仍有局限性,譬如心脏再同步化治疗(CRT)患者植入无应答者的比例仍然很高(约25-30%),对于非左束支传导阻滞及射血分数显著降低的患者获益有限,轻度EF下降的患者双心室起搏效果尚不明确等[2]。


  随着技术的进步,起搏领域专家仍在探寻更生理的起搏模式。经过十多年的探索和努力,希氏束起搏(His Bundle Pacing, HBP)提供了一个非常有吸引力的选择,其通过利用正常传导系统来提供真正的最生理起搏,能够逆转心室重构、恢复心室电机械同步性和心功能,具有不亚于传统起搏方式的稳定性及额外获益。2000年,开始报道永久希氏束起搏应用于临床。近几年,越来越多的人开始接受永久希氏束起搏。2017年12月,希氏束起搏国际专家共识也在Heart Rhythm杂志正式发布[3]。


  HBP可引起不同的起搏QRS形态,这取决于起搏输出、起搏导联位置和每个患者的HB区域的解剖结构[4]。根据希氏束起搏后心电图的表现,将其分为两类:⑴ 选择性希氏束起搏(S-HBP)是直接起搏希氏束,刺激仅夺获希氏束,激动沿希氏束-浦肯野纤维下传到心尖,同时向左右心室游离壁扩布,最终止于两侧心室基底部,与正常激动顺序一致。其心电生理标准为:①起搏QRS波在体表心电图的形态和时程与自身节律相同;②起搏信号后PV间期基本等同于HV间期。⑵ 非选择性希氏束起搏(NS-HBP)是起搏希氏束旁高位间隔,刺激夺获包括希氏束及其附近一部分心内膜心肌,电信号由心底传向心尖部,大部分心肌依然通过希氏束-浦肯野纤维激动,左右心室接近同步激动。目前对于非选择性希氏束起搏的电生理标准报道较为模糊,常用的标准为:①低输出起搏时激动了希氏束附近的心内膜心肌组织,QRS波较宽,而较高的起搏输出同时激动了传导通路使QRS变窄;②起搏导线上能记录到希氏束电位;③PV间期


  传统的起搏适应症也同样适应于希氏束起搏,如病态窦房结综合征(SSS),Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)等。换言之,如无禁忌,心室电极的最佳植入位点,即为希氏束。不仅如此,希氏束起搏还可用于以下情况:


  1)希氏束起搏+房室结消融治疗房颤合并心功能不全:对于房颤伴心功能不全的患者,无论选择双室起搏(BiV)还是右室起搏(RVP)都不是最佳的生理起搏方式,而采取房室结消融后植入永久希氏束起搏的治疗方式,可以解决消融后RVP导致的心室不同步收缩以及避免其诱发的心功能不全加重。目前的小样本临床研究结果均证实希氏束起搏加房室结消融治疗可有效的控制心室率并改善房颤伴心衰患者的预后,且对于HFpEF和HFrEF的心衰均有改善作用[6-7]。尚需大样本量的临床研究证实。


  2)希氏束起搏应用于需再同步化治疗的完全性左束支阻滞(LBBB)患者: HBP可以让完左患者的QRS恢复正常、双室间和左室的电传导与机械同步,理论上HBP比双室起搏的效果更好。多组研究[8-10]证实对于左束支传导阻滞和右束支传导阻滞患者,HBP通过激动希氏束远端传导纤维而使心室活动正常化,并且已被用于CRT双心室起搏的替代方案。这种技术引起了极大的兴趣,代表了另一种甚至更为生理的实施CRT的方式。目前推荐对于心衰合并LBBB,CRT无反应或左室导线无法植入的患者应用HBP。


  迄今,我们中心已完成百余例永久性HBP患者的植入,具有丰富的实战经验和临床资料。与传统的起搏形式相比,HBP的实施有其特点,常用特制的希氏鞘管(C315、C304),将3830电极输送至希氏束区域;连接多导电生理记录仪,标测到His电位;行电生理检测,判断植入点远段传导功能正常,方可植入电极。关于HBP的阈值推荐值,HBP国际专家共识认为阈值如果大于3V(1ms),且在植入时,单极和双极起搏阈值有显著的不同,提示在后续的随访中可能有不良的夺获阈值,需要进行电极的重置。在非起搏依赖患者,HBP阈值小于2.5V(1ms)是可接受的;在起搏依赖的患者中,阈值应该更低。在决定起搏输出时必须考虑到以下几方面的平衡:保持理想的夺获,预见起搏负荷,保持相应心室除极同步,以及电池的寿命。有些医生可能会担心HBP起搏阈值较高、感知灵敏度较低、电极长期稳定性等问题。多项研究[4,11]显示在长期随访中HBP起搏阈值总体稳定,导线脱落率并不显著高于常规右室导线,因此共识不建议常规植入右室备用电极。我们中心在长期起搏器随访中也观察到HBP是一种安全、可行、稳定的起搏方式。


  HBP用于心动过缓和再同步化治疗是非常安全和有效的,具有长期稳定性,并发症和副作用的风险性低。与传统RVP相比,HBP作为最生理性的起搏方式,在保持左右心室、室内与房室的电和机械同步性、改善心功能方面优势明显,可以避免RVP依赖引起的心功能不全。预计今后HBP可作为部分双室起搏再同步化治疗的替代、房颤伴心功能不全经房室结消融后的起搏治疗会有更突出的成绩,期待多中心、大样本的前瞻性临床研究。相信HBP会推动生理性起搏的发展,成为需要起搏患者组的主要治疗方法。


    2019/6/10 14:20:52     访问数:613
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏