STEMI直接PCI冠脉微循环障碍的中西医结合治疗

  经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是国内外各大指南推荐的治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的最有效方法。直接PCI术成功开通冠脉血管后1年,随访罪犯血管保持通畅率在90%以上,高于冠脉溶栓治疗后罪犯血管的开通率。然而,经PCI治疗的患者中仍有25%-30%会发生无复流、慢血流现象,无复流现象的发生与冠状动脉微循环障碍(coronary microvascular dysfunction,CMVD)密切相关[1,2]。PCI术后无复流或慢血流直接影响STEMI患者的预后,可导致左室功能不全发生率增加55%、主要心脑血管事件发生率增加2倍、心梗发生率增加4倍、死亡率增加2.7倍。


  目前,随着对冠脉微循环的关注度的增加,如何预防及改善冠脉微循环障碍也逐步成为了当前研究的热点。


一、STEMI直接PCI冠脉微循环障碍发生机制


  冠脉微循环(coronary microvascular circulation,CMD)是由直径<500μm的微动脉、毛细血管网、微静脉组成的微循环系统,产生舒张、收缩活动,发挥调节冠脉血管阻力、控制心肌血流量和组织灌注、维持心肌细胞的正常功能等作用,是心肌内血液交通、物质代谢和能量转换的场所。


  毛细血管和静脉血流阻力仅为10%,主要是作为容量血管,提供总心肌血容量的90%。在正常条件下或大部分病理条件下,冠脉血管阻力主要是由前微动脉 (直径小于500μm)和微动脉(直径小于200μm)控制,前微动脉随着层流压力和血管内压力的变化而舒缩,使远段微动脉床维持在合适灌注压,它并非受血管舒缩剂直接控制,而是主要受心肌代谢产物影响,与其所处位置和血管壁厚度相关,占总冠脉血流阻力的1%-25%[3]。


  STEMI直接PCI后的冠脉微循环障碍主要由血管收缩或远段血栓形成引起,其发生率可达30%。PCI相关的冠脉粥样硬化碎片、微栓子和中性粒细胞-血小板聚集物可导致冠脉微循环栓塞;球囊扩张诱发的缺血及动脉机械牵张引起交感-α肾上腺素能系统活性增强,使冠脉微血管收缩,导致冠脉血流储备(CFR)一过性减少。除此之外,STEMI直接PCI后的冠脉微循环障碍还与糖尿病、高胆固醇血症和个体异质性(腺苷2A受体基因1976T>C多态性)等因素相关。


二、STEMI冠脉微循环障碍的评估


  通过现代影像学技术所能观察到的心外膜下大血管仅占整个心肌动脉循环的5%,剩余95%的前微动脉和微动脉不能通过肉眼直接观察,多依靠功能学或影像学等间接手段对微血管功能状态进行评估。


  目前的评估手段主要包括了以下几种:①内皮依赖/非依赖性血管反应试验:内皮功能正常时,血流量呈现3-4倍的增加,非内皮依赖性CMD表现为冠状动脉内注入腺苷后,血流量减少,CFR<2.5;②冠状动脉血流储备(CFR):CFR<2.0时诊断心肌缺血特异性及敏感性均较高,但重复性较差;③冠状动脉微循环阻力系数(IMR):IMR≥25,可判定为冠状动脉微循环功能损害;④冠状动脉造影及血流影像:主要有TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级或心肌灌注心肌染色分级0级代表完全无造影剂,3级代表心肌的完全灌注及排空;⑤心脏磁共振显像(CMR):可发现急诊PCI后的微血管阻塞,预测临床预后,并应用延迟钆增强的成像技术鉴别存活心肌及坏死心肌;⑥正电子发射断层显像(PET):可检查局部心肌循环,并能够定量CFR,但是对冠状动脉微循环障碍诊断缺乏敏感性及特异性,且受心外膜动脉血流状态的影响;⑦心肌声学造影(MCE):可评价心肌血液灌注情况,对估计心肌缺血程度和范围,以及观察治疗后心肌灌注恢复情况有重要价值。


  上述评估方法虽然可以检测冠脉微循环功能,但存在操作复杂、可重复性差、费用高等缺陷,很难在临床实践中普遍推广。ST段抬高心梗溶栓治疗阶段,将心电图ST段回落作为冠脉再通指标。直接PCI时代,同样可作为评价冠脉微血管心肌再灌注的一个临床指标,其它如冠脉造影校正TIMI帧数CTFC,都有与冠脉微循环功能相关报道。STEMI心电图ST段回落是以心电图中的等电位线为PR段,进行ST段基线高度的测量(QRS波后80ms部位位置的ST段),ST段抬高回落幅度<30%为未回落,31%~69%为部分回落,≥70%为完全回落;CTFC的计数是记录从造影剂刚开始接触冠状动脉血管并充盈血管大于其直径70%计为第一帧,至造影剂到达血管远端解剖标志计为最后一帧,计算两者之间的帧数,采用的帧数为30帧/秒,考虑到与回旋支和右冠状动脉相比,前降支较长,将前降支的计帧数除以1.7后校正,可计算得到CTFC。


三、冠脉微血管障碍的中西医治疗


  (一)现代医学预防和治疗STEMI微循环障碍方法


  1、药物治疗


  目前,术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、喜格迈、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪等药物被证实可降低CMVO的发生率。其中抗血小板聚集是冠心病药物治疗的核心环节,对于合并心外膜大血管狭窄,特别是急性心肌梗死(acute myocardial  infarction,AMI)接受直接PCI的患者而言,早期、有效的抗血小板聚集治疗对于改善患者 CMD、预防无复流(no-reflow,NR)的发生,有积极重要的意义,替罗非班现已广泛应用于临床,特别适用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期血栓负荷较重、出血风险较低的患者[4,5],而荟萃分析显示,STEMI患者直接PCI术中予以阿昔单抗可以改善患者心肌灌注,降低患者远期死亡率[6];尼可地尔(nicorandil)是首个有硝酸酯类扩血管作用的腺苷三磷酸(ATP)敏感钾通道开放剂,具有双重药理学机制,冠脉内予以尼可地尔能够降低AMI患者PCI术中NR的发生[7];硝普钠(nitroprusside)是目前治疗围手术期NR的重要药物之一,可以舒张血管,增加冠脉微循环血流量。

 

  2、非药物治疗


  采用PCI术中球囊间断扩张,间断开放和阻塞血流,即缺血后适应,可促使细胞钾通道开放,减轻缺血-再灌注损伤、减少无复流和慢血流发生;此外,应用血栓抽吸导管人工抽吸血栓,在血栓负荷严重的病变疗效确切,但大规模多中心的随机临床试验并未证实能降低心血管不良事件发生,甚至有轻度增加脑卒中可能,所以指南仅推荐用于血栓负荷重的患者。


  (二)冠脉微循环障碍的中医治疗


  经络学说起源于《黄帝内经》,《灵枢· 脉度》有云:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙络。”中医认为,经脉是主干,络脉是由经脉支横分出,并逐层细分至孙络,根据其分布规律,大、中、小血管多为中医之经脉,而微动脉、微静脉可归属于中医学之络,冠脉微循环则可视作心之络脉。心络类似冠脉微循环,气血、脏腑、经络功能障碍可致心络瘀阻、血行不畅,甚或形成微小癥积(血栓),可类同冠脉微循环的完整性受损及灌注不足,因此,中医治疗冠脉微循环障碍多以益气、活血、化瘀、通络为治则。


  冠心病PCI术可归属于中医“祛邪”治法,具有“活血破瘀”之功效,冠心病PCI术后则以本虚为主,加之PCI术的“破血”作用,易耗伤正气,故本虚症状较前还可能加重[8]。针对PCI术后“正虚为主, 夹有邪实”的病机特点,术后的治疗也应以扶正为主,祛邪为辅。其中扶正主要在于补心、脾、肾三脏之正气,补心气以人参、红参为主,心气虚重者可用高丽参;补脾气以党参、白术为主,同时加用茯苓、猪苓等健脾利湿之品;补肾气则以巴戟天、淫羊藿为主;大补元气则应重用黄芪;若患者兼有畏寒、乏力、四肢不温等阳气不足的征象,则可加用附子、干姜以温补肾阳;祛邪即少佐活血、化痰、行气之品,如川芎、丹参、三七、红花、人参、麦冬、水蛭、地龙、葛根等。除此之外,现有证据证实,中药制剂包括麝香保心丸、疏血通注射液、通心络胶囊、丹红注射液、苦碟子注射液等可改善冠脉微循环。


  基于“络病理论”,中医对于冠脉微循环障碍的治疗以“活血通络”为治则,通过保护微循环内皮细胞功能、抑制炎症因子、调节血管活性物质释放、改善氧化应激等途径以达到改善冠脉微循环的目的。


  综上所述,急性STEMI 最有效治疗策略是再灌注治疗,直接PCI疗效肯定,但远端微血管阻塞发生率高,影响预后;STEMI直接PCI发生微血管阻塞机制复杂,与微循环结构损坏、微血栓栓塞、内皮功能损伤、氧化应激及线粒体功能障碍等有关;冠脉微血管阻塞检测方法有心肌声学造影、心脏磁共振显像、冠脉微循环阻力系数等,对于STEMI直接PCI术后90minSTR与微血管阻塞相关性好,是理想替代指标;根据络病理论,中医药可优化STEMI直接PCI,提高疗效,改微血管功能,有待更广泛深入研究。


    2019/6/9 18:01:55     访问数:421
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