ACS合并急性肺水肿的综合管理

  该题目可能会有两种歧义:一是急性肺水肿完全继发于ACS,还有少见情况,即患者本来存在各种原因导致的慢性心力衰竭,而本次则是因ACS诱发慢性心衰急性发作。本文在此只讨论前一种情况。中国ACS诊断和治疗指南(2016)将ACS患者分为四个不同的类型:极高危人群、高危人群、中危人群及低危人群。ACS合并急性肺水肿属于极高危人群。GRACE研究表明ACS合并急性肺水肿患者在院内及发病6月内的生存率明显低于无急性肺水肿的CS患者。


1.ACS合并急性肺水肿的治疗目标及原则


  ACS合并急性肺水肿的治疗措施,指南中明确指出,症状反复而不能缓解者,应采取积极的介入治疗策略,需在2 h内行造影评估。因为ACS导致急性肺水肿的机制是心肌缺血,因此国内外指南均强调对于ACS合并急性肺水肿的患者,应在积极的药物治疗同时,尽早启动介入治疗策略。因此,此种急性肺水肿的治疗原则应是积极治疗诱因和病因,同时减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能,以实现急性肺水肿治疗的目标:稳定血流动力学状态,纠正低氧,维护脏器灌注和功能;纠正病因和诱因,预防血栓栓塞;消除症状、避免复发;提高生活质量,改善远期预后。


2.ACS合并急性肺水肿的治疗策略


  由于诊断技术的提高,不稳定性心绞痛诱发急性肺水肿的机会较为少见。而AMI是ACS的主要表现形式,包括STEMI和NSTEMI。


  AMI合并急性肺水肿的心功能常采取Killip分级,Ⅰ级:尚无明显的心力衰竭;Ⅱ级:有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野;Ⅲ级:肺部有啰音,且啰音的范围大于l/2肺野(急性肺水肿);Ⅳ级:心源性休克,有不同阶段和程度的血流动力学变化。对于AMI合并KillIP Ⅲ级患者除了一般的常规处理(如调整体位、吸氧、镇静等)外,针对病因治疗显得相当重要。


  2.1 AMI合并急性肺水肿


  STEMI导致的急性肺水肿的治疗原则在于早期积极纠正病因治疗,即早期开通闭塞动脉的再灌注治疗,危险分层越高,越要求尽快急诊PCI。如若各种原因不能在120分钟内完成PCI,就应该30分钟内进行静脉溶栓治疗!对于NSTEMI患者合并血流动力学不稳定或心原性休克、急性心力衰竭、严重心律失常等情况,同属于极高危类患者,指南同样推荐进行紧急冠状动脉造影(<2 h)(I,C);因此对于NSTEMI合并急性肺水肿,应在2小时内行急诊冠脉造影及早期血运重建治疗。


  2.1.1积极为急诊PCI创造“体位”条件


  AMI合并急性肺水肿患者,多合并严重缺氧,可尽早选择机械辅助通气(Ⅰ,C)。静脉注射利尿剂(Ⅰ,C)。并积极选用各种血管扩张剂针剂,如硝酸酯类、硝普钠,重组人脑利钠肽(新活素)用于急性肺水肿也积累了较多的临床经验,但应避免血压过低,必要时配合多巴胺使用,尽快降低心脏前后负荷;能够耐受平卧或接近平卧体位,以尽早实施急诊PCI。


  2.1.2 辅助装置:血运重建治疗之前置入IABP有助于稳定血液动力学状态。已被我国心脏介入专家所认可。但对远期死亡率的作用尚有争论(Ⅱb,B),可能与入选病例轻重程度以及使用早晚不同有一定关系。经皮左心室辅助装置(Impella)可部分或完全替代心脏的泵血功能,可有效地降低左心室负担,减轻肺水肿。以保证急诊PCI手术过程的顺利完成。但严重心律失常时影响其效果发挥,同时也要注意机械性溶血的发生。当血压下降或合并外周灌注不足时,可联合应用体外心肺辅助装置(ECMO),主要原理是部分心肺替代辅助支持,维持人体脏器组织氧合及血供。尤其是选择V-A灌流模式,既可保证组织充足的血流量辅助支持,又可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿发生。


  2.1.3 急诊PCI:多年的基础与临床研究证实,首先植入循环装置正常运转后,再进行PCI手术,可以减少再灌注损伤,更好的保护心功能,降低远近期死亡率。急诊PCI时主张仅开通罪犯血管,住院期间待病情稳定后进行二次PCI,以实现完全血运重建。只有在使用循环支持装置如IMPELLA或IABP加ECMO时,考虑股部大血管损伤严重不可能近期再次使用循环支持时,才考虑尽可能一次完成血运重建。


3. ACS合并急性肺水肿患者恢复再灌注后所面临的困境


  正如上述,对于ACS合并急性肺水肿的首要治疗原则是早期再灌注治疗,然而来自HORIZONS-AMI研究结论告诉我们:冠脉血流通畅并不等于实现心肌再灌注成功!众多研究显示,微血管阻塞(MVO)是STEMI患者死亡和心力衰竭的独立预测因子,MVO已成为介入心脏病学中不可忽视的重要概念。冠脉微血管阻塞能否得到改善决定了患者心功能恢复情况。同时研究显示对于急性心肌梗死患者DtoB时间的进一步缩短并没有带来更多的获益,如何进一步缩小心梗范围,减少对心功能的影响也是我们所面临的问题。


  3.1 改善冠脉微血管阻塞及缩小心肌梗死范围的进展


  对于合并高负荷血栓患者,冠脉内血栓抽吸、必要时冠脉内注射抗栓药物一直被国内介入专家所接受。Mahaffey K W等人的AMISTAD实验结果显示:前壁心肌梗死患者经扩张心脏微小血管药物腺苷治疗后,使梗死面积奇迹般地缩小了67%。Hang Z等人研究显示腺苷可显著改善支架后心肌灌注情况。改善心肌微循环的经典药物尼可地尔的相关研究结果显示:ACS合并急性肺水肿的患者180天随访中,尼可地尔组中有7例(9%)发生死亡或因心衰再住院,对照组中发生75例(23.2%),两组间具有显著统计学差异(p=0.0053),提示尼可地尔可显著降低此类患者死亡与再住院风险。随着研究的深入,对于Impella的作用机理有着更加深刻地理解,认为它首先是因为降低了左心室心腔内的压力,而加大了心脏内外膜之间的压差,从而提高了自心外膜到心腔内血流量,即使没有开通闭塞血管,同样能够起到缩小心肌梗死范围的效果。临床研究也证实,PCI之前早期应用Impella获益更加显著;在急诊PCI之前经皮左房-股动脉转流术,使左心室减压同样可缩小心梗范围。甚至被称为一个颠覆性概念的通过球囊临时堵塞上腔静脉10分钟,即可发现患者血液动力学明显变化,可显著降低肺毛细血管楔压(PCWP),降低左心室压力,减少心衰发生。因此,强调早期心脏辅助循环支持,降低左室壁张力减少氧耗、增加心肌微循环血流,通过先减左室压后再实现心肌再灌注,即减轻心肌再灌注损伤又能实现最大限度获益。


  3.2中医在改善冠脉微血管阻塞及缩小心肌梗死范围的优势


  近些年研究发现,祖国医学在改善冠脉微血管阻塞及缩小心肌梗死范围上有着不可低估的作用。谭巨涛等人研究发现麝香保心丸可明显改善PCI术后缺血心肌微循环,临床研究提示长期服用麝香保心丸(至少6个月)可明显降低临床事件发生率(包含全因死亡及因心衰再次入院),且不良反应轻微。连瑞珍等研究显示参麦注射液加快急性心梗直接PCI术后心电图ST段回落率,改善心肌微循环。Zhang H T等发现PCI术前服用负荷剂量的通心络胶囊,可以显著降低 PCI术中无复流现象及术后心肌梗死面积。黄光银等研究发现在常规治疗基础上联合红花黄色素能够降低血浆BNP水平,清除氧自由基,促进梗死心肌心功能的改善,发挥心肌保护作用。薛峰等研究发现红花黄色素对冬眠心肌及顿抑心肌的恢复作用。谢亚宁等研究显示PCI 前给予电针预处理,通过抑制炎症反应可显著降低患者cTnI水平,减轻心电图ST段漂移,减少心律失常等不良事件的发生,促进心脏血流动力学恢复,降低心肌缺血再灌注对心肌损伤的程度,最终在保护患者心肌功能,改善PC预后中发挥着重要作用。谢晋等在动物实验上发现针刺后能减轻心肌缺血再灌注损伤(MIRI)大鼠ST段电位抬高,增加大鼠心肌血流量,降低心肌细胞凋亡率,缩小心肌梗死面积。综上所述,多种中药制剂及中医特色治疗(如针刺、电针等)在改善冠脉微血管阻塞及缩小心肌梗死范围,改善ACS合并急性肺水肿的预后方面一定的优势。


4.有关心力衰竭药物的新进展


  β阻剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂(MRA)即所谓的“金三角”,对于治疗或预防ACS合并急性心力衰竭(AHF)的地位不可撼动。随着新型药物的研究结果不断呈现,血管紧张素-脑内啡肽酶抑制剂


  (ARNI)给心力衰竭患者带来了新的希望!PIONEER-HF研究显示,急性失代偿性心衰患者早期应用ARNI较依那普利在降低NT-ProBNP水平以及死亡率、心衰再住院率、左室辅助装置植入率复合终点具有


  有明显统计学意义的优势。另一个研究热点是有关新型降糖药治疗心力衰竭,由于79%的冠心病患者合并糖代谢异常,而心力衰竭患者也有23-40%的患者合并糖尿病。业已发现部分降糖药即使血糖降得非常满意,但不仅不能降低、甚至诱发或加重心力衰竭;因此,新一代的钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT2)抑制剂不依赖胰岛素,而是通过减少近端肾小管葡萄糖重吸收,增加尿糖排泄来降低血糖浓度。卡格列净、达格列净和恩格列净是SGLT2抑制剂的代表药物。均经循证医学研究证实既有良好的降血糖作用,又能保护心肾功能。从而达到减低心血管死亡风险、降低MACE事件的风险。现已被多个指南所推荐。


5.急性肺水肿稳定后的处理


  病情稳定后仍需要监测,每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。去除诱因,避免再次急性发作,各种可能的诱因都


  要及早控制。病因治疗,伴冠脉多支病变、严重狭窄的急性心衰患者,应针对原发疾病进行积极的冠脉血运重建术。对于慢性心衰失代偿的患者,应恢复或启动慢性心衰的治疗方案,评估有无器械治疗的适应证,制定随访计划。稳定后可采取中西医结合的手段治疗,参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》,根据病人辩证可将证型分为气阴两虚;血瘀分为气虚血瘀、阳气亏虚血瘀;代表方药分别为益气养阴活血(生脉散合血府逐瘀汤加减)、益气活血(保元汤合血府逐瘀汤加减)、益气温阳活血(真武汤合血府逐瘀汤加减),根据病人的证型采用相应的中医治疗,中西医结合治疗手段可为患者带来更多的选择,以获取更为满意的治疗效果。


    2019/6/7 23:14:29     访问数:317
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