糖尿病性高血压的早期发现和诊治

  糖尿病既是高血压、心脑血管疾病的危险因素,也是高血压、心脑血管病的早期表现。糖尿病性高血压(指原发性高血压,不包括糖尿病肾病所致继发性高血压),它可在血糖升高多年后出现,甚至在冠心病发生后发生;也可出现糖尿病(高血糖)之前发生。糖尿病性高血压的发病随年龄增长而增加,其患病率随着糖尿病病情进展而增高。女性多于男性。


  糖尿病与心脑血管病的关系已明确,绝大部分糖尿病患者转归与高血压有关(比非糖尿病患者高两倍),特别是2型糖尿病。糖尿病性高血压不仅见于原发性糖尿病,也可见于继发性糖尿病(症状性糖尿病),如:病原性糖尿病(胰腺癌、胰腺炎、胰腺切除等引起胰岛素分泌不足)、内分泌性糖尿病:由于对抗胰岛素的各种内分泌激素增多所致,如垂体瘤所致肢端肥大症(其为生长激素分泌过多所致)引起的垂体性糖尿病、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、库欣综合征引起的类固醇性糖尿病。妊娠期糖尿病(胎盘分泌生长激素过多)、医源性药源性糖尿病(烟酸、β肾上腺素能激动剂、糖皮质激素等)。


  高血压是导致糖尿病大血管和微血管病变的重要危险因素。糖尿病患者发生高血压与胰岛素抵抗以及基因和年龄老化导致的危险因素有关,包括肥胖、脂质改变、微量蛋白尿、高尿酸、高凝活性等改变引起的微血管损害有关,也与β受体密度增加、细胞内cAMP(环磷酸腺苷)增加及对交感神经系统肾上腺素和血管紧张素II的敏感性增加相关。糖尿病患者血管脆弱、血液粘稠度高,红细胞变形能力也差,微血管损害促使高血压发生、发展。高血压又使血管进一步收缩、狭小,很容易发生阻塞和出血。糖尿病性高血压患者血管损害引起心脑血管损害导致的冠心病、脑卒中不断发生,还有周围血管病变,都与高血压有关。高血压与高血糖相互影响、相互促进,促使病情进展和发展。


  糖尿病性高血压发生后在早期可能没有有关症状,测量血压也不高或偶然升高,但心血管损害和病变已经开始;有些患者或已出现冠心病、心肌缺血、脑卒中、脑梗死的临床表现,这些表现和病变都与高血压有关。


  高血压发生后,心脑血管病、周围血管病随之而来,高血压发生后:⑴血小板粘附功能异常增高;这可能与高血压患者纤维蛋白溶解活性降低有关。⑵对聚集剂的敏感性增加,血小板聚集率明显增高;且异常程度随高血压严重程度增高。⑶血小板释放反应增高,其中β-血栓球蛋白的释放增加可能激活了凝血系统。血小板释放功能增强进一步引起血管阻力增高。高血压与动脉粥样硬化的关系可能是以血小板为媒介的,高血压时血小板激活,可释放一系列潜在的致动脉粥样硬化物质,使血液呈高黏滞状态;加速血栓形成;血管平滑肌细胞增值、结缔组织合成、内膜增生,促进动脉粥样硬化发生、发展。


  抗高血压药物和抗高血压治疗对血小板功能有很大的影响。β受体阻滞剂通过膜稳定对血小板起抑制作用。钙拮抗剂通过降低血压、阻止和延缓胆固醇在血管沉积,延缓动脉粥样硬化进程;还可抑制钙离子通过血小板膜,抑制血小板聚集,其作用是可逆的。硝普钠可抑制肾上腺素能等诱导的血小板聚集反应;并抑制TXA2(血栓素2)的合成。


  虽然在抗高血压治疗的同时进行抗血小板治疗是有益的。然而因为糖尿病患者血小板功能畸变,故而抗血小板治疗重点还是应放在糖尿病合并ACS患者中。对于有心血管疾病危险因素以及男性年龄大于50岁、女性年龄大于55岁的慢性糖尿病患者,还是建议每天口服阿司匹林100mg,进行一级预防和抗血小板治疗。


  《Braunwald心脏病学》指出:“在世界范围内,约62%的卒中合49%的冠心病归因于不理想的血压控制(收缩压>115mmHg)。虽然高血压通常定义为收缩压超过140mmHg,Lawes和相关者研究发现,超过50%的心血管疾病负担是由收缩压小于145mmHg者造成的。”降低血压对大血管、微血管的益处已经被许多药物和临床试验所证实。许多降血压药物都能降低糖尿病患者心血管疾病的风险,并对减少大血管和微血管并发症都有益。所以,血压管理对糖尿病患者极其重要,特别是2型慢性糖尿病患者。定期监测血压、评估心血管系统功能状态和病理变化。此外,糖尿病患者降压目标应比其他人群更低,应小于120/80mmHg。对慢性糖尿病患者在降血糖治疗的同时(即是血压不高),即要考虑开始抗高血压治疗和抗栓治疗,还有调脂治疗(他汀类药物)。


  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II抑制剂(ARB)通过抑制RAS,肾保护作用降低尿蛋白、改善胰岛素敏感性,推荐首选用于糖尿病性高血压的治疗。


  既往研究报道β受体阻滞剂具有脂代谢障碍、体重增加、胰岛素抵抗和糖代谢障碍,限制了在某些糖尿病患者中的应用。近多年来研究证实β受体阻滞剂在糖尿病患者的应用不良现象似乎较少。β受体阻滞剂和利尿剂已被证明可以显著减少糖尿病患者心衰发生率。β受体阻滞剂应该被考虑作为治疗患有缺血性心脏病的糖尿病患者和所有年轻高血压糖尿病患者的一线用药。


  CCB(钙离子拮抗剂)作为联合用药来控制血压,降低心血管危险和保护肾脏也有作用。


  噻嗪类利尿剂推荐应用于那些使用ACEI或ARB后血压仍不达标的糖尿病患者是有好处的。


    2019/6/6 15:35:18     访问数:335
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