中医药治疗心力衰竭的研究进展述评

  心力衰竭是重要的心血管病症,是多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因,如何防治心力衰竭已成为现代医学面临的最大挑战之一。中医药防治心衰经验丰富且疗效确切,根据现有研究现状,笔者进行简要概述。


1.中医对心力衰竭的认识及治疗


  《内经·素问·痹论》关于“心痹”的论述是世界医学对“心力衰竭”的最早记载。汉代张仲景《伤寒杂病论》提出与心衰有关“支饮”与“心水”两个疾病概念,前者为饮停胸肺,表现以咳喘为主,后者为水溢肌肤,表现以水肿身重为甚,二者多与心衰的临床特征相符。该书还有一系列类似心力衰竭的证治方药记载,初步形成了类似“强心、利尿、扩血管”的一系列方剂,如真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等至今仍是治疗心衰的主要方剂。


  目前中医对心衰的认识已基本趋于一致,以“气虚、阳虚、阴虚”为本,“血瘀、水停、痰饮”为标,为本虚标实之证。治疗宜益气温阳、活血利水,其中益气温阳是治疗心衰的基本原则,应贯穿于治疗的全过程,而活血、利水仅为治标之法。


  中药汤剂:对于慢性心力衰竭气阴两虚血瘀证宜益气养阴活血,以生脉散合血府逐瘀汤加减;气虚血瘀证宜益气活血,以保元汤合血府逐瘀汤加减;阳气亏虚血瘀证宜益气温阳活血,以真武汤合血府逐瘀汤加减。对于急性心衰又当用回阳救逆法益气固脱,兼以或逐水、或宣肺平喘、或化痰蠲饮。常用中成药亦分为补益类与活血化瘀类,临床常用代表方为:参附注射液、心脉隆注射液补益阳气;参麦注射液、生脉注射液、益气复脉注射液补气敛阴;丹红注射液、脉络宁注射液、红花注射液活血通络,清除瘀阻。常用口服中成药:心宝丸,活心丸,芪参益气滴丸,补益强心片,芪苈强心胶囊等。


2. 中医药对心力衰竭的基础和临床研究


  2.1 芪苈强心胶囊


  2013年在JACC杂志发表的芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的多中心临床试验研究结果证实该药在优化的药物治疗(包括ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂)下,与安慰剂对照组相比较,芪苈强心胶囊可使慢性心衰患者获益良多:NT-proBNP较基线降幅≥30%的比率显著增加、LVEF和NYHA分级改善、生活质量提高,而不良事件则降低。这是中药治疗心衰具有里程碑意义的临床研究,也表明中药的疗效是经得起现代研究方法评价的。


  2.2 参附益心颗粒


  参附益心颗粒来源于真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、丹参饮等,其中人参益气,桂枝附子温肾阳、通心脉,丹参、赤芍、益母草活血化瘀利水,猪苓、泽泻、葶苈子化湿利水、泻肺逐饮,砂仁、大枣健脾利湿、温补中焦,全方共凑益气温阳活血利水之效。


  前期的基础研究证明,参附益心颗粒可改善心衰大鼠心功能,降低血清ANP、BNP和心肌AngⅡ水平,下调心肌中AT1、AT2和c-fos,c-myc表达水平,改善心衰心肌病理形态和心肌超微结构的损伤而起到延缓或改善心肌重塑的作用,改善线粒体形态、提高心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性,恢复心肌能量代谢[1-5]。后期的实验研究结果显示参附益心颗粒能够抑制心衰大鼠左室腔的扩大(高剂量组作用明显),增加心肌收缩力,明显改善心功能和血流动力学状态;能够促进心衰大鼠线粒体呼吸链复合酶(特别是复合酶Ⅲ和Ⅳ)的表达,抑制膜电位的降低,从而改善线粒体呼吸功能,明显提高心肌ATP含量;能够改善缺氧心肌细胞线粒体超微结构,提高细胞活性及ATP含量,明显抑制心肌细胞凋亡;调节缺氧心肌细胞PGC-1α信号通路相关蛋白及mRNA的表达。总之,参附益心颗粒具有改善心肌能量代谢、提高心脏功能的作用,该作用可能与其改善线粒体呼吸功能、调节PGC-1α信号通路有关。


  根据“十一五”慢性心衰中医治疗方案流程,将患者按1:1的比例随机分入治疗组及对照组,两组都接受西医规范化治疗。治疗组中心肺气虚、心血瘀阻患者服用参附益心颗粒,心阳亏虚、痰瘀互阻患者服用参附益心颗粒加陈皮、半夏、枳实。对照组服用相应的模拟药。疗程为6个月,随访1年,建立临床数据库,进行统计分析及疗效评价,以急性加重次数、心功能、运动耐量、症状体征等为研究指标。该课题已结题,目前已连续随访7年。前期研究结果表明该方案可减少CHF患者急性加重次数,改善症状、体征、心功能、运动耐量等。并且通过长期规律性随访发现,1-7年期间的年死亡率有逐年下降趋势,CHF患者死亡原因以心衰急性加重、心脏猝死、急性心肌梗死等心源性疾病为主,为中国慢性心力衰竭的流行病学提供了最新循证证据。

                 
  2.3芪参益气滴丸系列研究


  芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香油组成。研究表明黄芪可改善心脏功能和能量代谢;丹参改善微循环,降低血粘滞度;三七可双向调节血液凝聚性,降低心脏耗氧量;降香油可改善内皮弹性,促进吸收。


  基础实验研究结果表明,芪参益气滴丸抑制心室扩张,增加射血分数[6];抑制心肌肥厚和心肌纤维增生[7,8];显著抑制细胞凋亡,减少细胞骨架破坏和心肌断裂,显著提高心肌组织ATP,改善心脏能量代谢水平,增加心肌血流[9];经梳理可知,芪参益气滴丸主要通过抑制心室重构、改善能量代谢、抗氧化应激等途径,减少心肌损伤,保护心脏结构与功能[10]。


  2017年发表在JACC杂志的一项随机对照试验评估了芪参益气滴丸对心肌梗塞二级预防的疗效和安全性,结果表明,对于心肌梗塞的患者,芪参益气滴丸和阿司匹林在预防心血管事件再发方面具有类似的作用,并且芪参益气滴丸比阿司匹林产生的不良反应更少[11]。该研究样本量大,随访持续时间长,采用心血管事件作为结果终点,因此值得关注。


  2.4加参方基础研究


  加参方主要由香加皮、黄芪、丹参、三七、益母草、桂枝、葶苈子、泽泻、桑白皮等药物组成,具有益气活血、温阳利水的功效。


  实验结果表明,加参方能够抑制心梗后早期心室腔扩大、改善心脏功能,抑制心肌纤维化,通过TGF-β/Smads信号转导通路延缓或逆转心室重构的进程[12];减少单核/巨噬细胞的浸润,降低心肌组织中TNF-α、IL-1β和MCP-1含量,从而减轻炎症反应,抑制心肌纤维化的发展和心室重构的进程[13,14];而加参方是否通过影响血管紧张素Ⅱ抑制TGF-β/Smads通路,是我们下一步课题的研究内容。加参方主要是针对心梗后早期开展基础研究,明确中医药早期干预的作用和靶点,为临床研究提供基础证据。


  2.5心脉隆注射液系列研究


  心脉隆注射液主要成分为从美洲大蠊中提取的分子量低于2000道尔顿的小分子肽类物质,具有益气活血,温阳利水的功效。


  分析总结实验结果之后,我们得出的实验结论是:心脉隆,这种新型抗心衰中药治疗心衰的药理机制是通过作用于RAS系统,上调ACE2的表达,并使得下游P38和ERK这两条蛋白通路的激活受到抑制以及MMP9和TGF-β的表达下调,最终令心肌的纤维化情况得到改善,达到对抗心力衰竭的目的。


  心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭安全性、有效性多中心Ⅳ期临床研究结果显示:心脉隆注射液有效改善患者气喘、浮肿、心悸、畏寒肢冷等症状和体征;使用心脉隆注射液治疗后,患者6分钟步行距离、运动耐量及左室射血分数均较治疗前增加,有效降低患者BNP、NT-proBNP水平[15]。


  此外,心脉隆注射液治疗心力衰竭药物经济学评价研究课题得出结论:心脉隆注射液无论对降低性还是保留型心衰,均具有良好的临床效果;心脉隆注射液临床使用能有效提高患者生活质量;心脉隆注射液的使用虽然相比于基础治疗看上去增加了成本,但由于同时其他药物成本的降低,总成本两组差别并不明显;心脉隆在心衰中的应用是值得的。


3. 中医药治疗心力衰竭的思考


  中药复方成分复杂,机制尚不十分清楚,但已成为国际上药物研发关注的重点;中医药治疗心衰的临床循证医学证据尚且不足,疗效评价方面没有建立符合中医药特点的评价体系;中医药在难治性心衰方面还没有更多的方药,传统具有一定副作用的方药如附子、甘遂、北五加皮、夹竹桃等值的进一步研究;中医药早期干预冠心病有可能减少心力衰竭的发生。


    2019/6/6 14:47:54     访问数:342
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏