青年高血压诊疗新进展

作者:赵瑞平[1] 
单位:内蒙古包头市中心医院[1]

1 .高血压的流行病学


  世界卫生组织(World Health Organization,WHO)界定45岁以下,即18~44岁的人群为青年,根据1999年WHO/ISH高血压病防治指南[2] 的规定,血压持续≥3次[非同日坐位收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg];患者既往有高血压病史,目前正在使用降压药物,血压虽低于140/90 mmHg,也可诊断为高血压病。高血压的发病率和患病率在不同国家、地区或种族之间有差异;Chiolero.等人在美国曾经做过一项青少年健康纵向研究 [3] ,发现纳入24~32岁的青少年14 000例中,其中高血压患病率达到19%。中国高血压调查数据显示2012-2015年我国18岁及以上的居民高血压患病率为27.9%(标化率23.2%),与之前进行过的5次全国范围内高血压抽样调查相比,虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致,但是患病率呈增高的趋势。高血压患病率随着年龄增加而显著增加,但是青年高血压更加需要值得我们去注意。早在2012年我国赵勇等 [4] 招募了山东省青年志愿者85 371例,结果显示:18~29岁的青年高血压病患病率1991年为4.4%,至2007年已升为14.1%,30~39岁的青年高血压病患病率1991年为7.9%,至2007年已升为28.5%。而且据2012-2015年全国调查,18-24岁、25-34岁、35-44岁的青年高血压分别为4.0%、6.1%、15.0%。此外,在瑞典进行的一项研究中,患者在18岁时测得的血压水平与成年后心血管疾病死亡率显著相关。青年人对高血压知识的缺乏可能会显著增加未来10-20年高血压相关疾病的发病率和心血管疾病的死亡率[6]。


2 .青年高血压的危险因素


  近日的一项研究结果发现,虽然年轻人的高血压受遗传因素的影响,但大多数都受到环境因素的影响。超重和肥胖,吸烟,饮酒和其他不健康的生活方式可能会导致年轻人的各种代谢紊乱,然后诱发原发性高血压(EH)。由于青少年高血压的发病隐藏起来且症状不明显,因此很容易被年轻人及其家人所忽视。此外,年轻人体质较好,对自身健康的关注较少,没有定期体检的习惯,各种靶器官的损害不如中老年人明显。因此,年轻高血压患者的知晓率,治疗率和控制率均低于中老年高血压患者。青少年高血压的危险因素可分为两类:可变因素和不变因素。前者包括吸烟,饮酒,饮食习惯和药物影响,后者包括种族,地区,家族遗传史,年龄,性别和出生体重。我国青年人群具有生活节奏快、学习和就业压力大等特点易产生焦虑,加上熬夜、久坐、运动量少等不良的生活习惯,上述危险因素同时存在并相互作用,更易诱发青年高血压病[6]。另有研究表明:夜间睡眠充足(≥7 h)且午睡的男性与高血压病检出率呈正相关,且与相对极少午睡者比较,高血压检出率更高 [7] ;


  2.1吸烟与高血压:


  吸烟与高血压之间的关系目前尚有争议。最近一项在内蒙古男性中基于吸烟与血压指数之间关系的研究结果显示,当前吸烟者与不吸烟者和以前吸烟者相比,调整混杂因素后的血压较低。目前吸烟对血压指数没有明显的剂量依赖性影响,除了PP(脉压)。而且戒烟与高血压风险增加显著相关。指出目前的吸烟并不是高血压的危险因素[8]。在日本男性进行的一项队列研究发现,当前吸烟者血压变化的校正平均值低于非吸烟者[9]。 在瑞典妇女进行的另一项队列研究发现,目前吸烟者血压变化的调整平均值高于非吸烟者[10]。最近的一项研究表明 位于14号染色体(rs11158609)和17号染色体(rs8078051)上的两个单核苷酸多态性与收缩压升高显著相关,显示了与吸烟的遗传相互作用[11]。因此需要进一步研究血压和遗传易感性之间的关系,以更好的指导临床实践。


  2.2超重和肥胖与高血压:


  目前已有很多流行病学数据显示肥胖与高血压之间存在相互关系。 而且,体重增加是高血压的主要危险因素之一。 来自美国国家健康和营养检查调查(NHANES)的数据表明,BMI≥30kg / m2的肥胖个体的高血压患病率为42.5%,而超重个体(BMI 25.0-29.9 kg / m2)为27.8%,BMI< 25kg / m2为15.3%[14]。同样,随着时间的推移,较高的体重指数也与高血压的发生风险增加有关。长期弗雷明翰心脏研究的数据显示,与正常体重的成年男性和女性相比,超重男性和女性的多因素校正后高血压发生的相对风险分别为1.48和1.70,肥胖男性和女性分别为2.23和2.63[12]。在国内一项对18~30岁健康体检人群4 765人,随访5.8年,校正年龄、性别等混杂因素后,发现超重和肥胖组发生高血压病的风险为体质量正常组的1.60倍;尤其是对青年人群单纯舒张期高血压发病的影响更大。其可能机制与交感神经系统、肾和肾上腺功能、瘦素、脂肪因子和胰岛素抵抗相关[13]。


  2.3交感神经系统:


  即使没有血压升高,肥胖也会表现出肾上腺素激活的迹象,如血浆去甲肾上腺素值和静息心率的增加[15]。这已被新的更为明智和具体的技术来研究交感神经系统:去甲肾上腺素溢出和交感神经放电的直接记录证实。


  2.4肾与肾上腺功能:


  肥胖受试者的肾交感神经流出增加是肾小管钠重吸收增加的原因[16]。内脏肥胖能够诱导肾脏疾病的发展,同时细胞外基质沉积在肾髓质中,导致血管和小管压迫,有利于肾小球硬化。因此,可以观察到高滤过,并且,与肾单位损伤相关,蛋白尿的增加可能经常出现在这些受试者身上。


  2.5瘦素:


  瘦素是ob/ob基因的多肽产物,在脂肪细胞中产生并分泌到血浆中,其中循环浓度反映个体的脂肪量[17]。瘦素是一种有效的食欲抑制剂,和胰岛素一样,它能刺激交感神经系统(SNS)[18-19]。尽管瘦素缺乏会导致动物和人类严重肥胖,但几乎没有一小部分肥胖人类瘦素水平升高[17-20]。当瘦素注入动物体内时,瘦素会升高血压[21],刺激交感神经[21],并与血压相关。胰岛素介导和瘦素介导的交感神经的激活可能被视为肥胖患者通过刺激交感神经介导的热生成并随之提高能量输出来稳定体重和恢复能量平衡的机制[23-24]。


  2.6 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统:


  肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统(RAAS)在肥胖症中被激活[25-28]。 醛固酮水平可能与肾素活性增加不成比例增加[26]。 已经有几种机制被认为是RAAS活化的基础,包括SNS刺激肾素释放[26]和血管紧张素II的产生; 脂肪组织中血管紧张素原的产生,特别是腹腔脂肪细胞[27],血管紧张素II和醛固酮的产生; 和游离脂肪酸以及其他定义不明确的因素对醛固酮产生和释放的影响。


3 .高血压的诊断


  高血压的临床学诊断 青年原发性高血压诊断同普通高血压诊断一致,主要是依据诊室测量的血压值。应用核准后的水银柱或电子血压计,测量安静休息(5~10 min)坐位时上臂肱动脉血压(与心脏同一水平位置),非同日测量三次血压值收缩压均≥140 mm Hg 和 / 或舒张压均≥90 mm Hg 可诊断为高血压。一般情况下,左右上臂血压相差 <10~20 mm Hg。此外,若家 庭 自 测 血 压 收 缩 压≥135 mm Hg 和 / 或 舒 张压 均≥85 mm Hg 和 24 h 动 态 血 压 收 缩 压 平 均值≥130 mm Hg 和 / 或 舒 张 压 均≥80 mm Hg 也 可诊断为高血压,若动态血压中白天收缩压平均值≥135 mm Hg 和 / 或舒张压平均值≥85 mm Hg,夜间收缩压平均值≥120 mm Hg 和 / 或舒张压平均值≥70 mm Hg,需进一步评估血压情况。患者既往存在高血压史,正在服用高血压药物治疗,也诊断为高血压。2017 年 AHA/ACC 新版高血压指南将高血压定义的收缩压和舒张压值前移至 130/80 mm Hg,并剔除正常高值血压(120/139~80/89 mm Hg),对血压水平进行了重新分类及定义,依据诊室血 压 分 为 正 常 血 压(<120/80 mm Hg), 血压升高(<120~129/80 mm Hg),高血压Ⅰ期(130~139/80~89 mm Hg),高血压Ⅱ期(≥140/90 mm Hg)。若根据高血压新指南的诊断标准,美国高血压患病 率将会增加至45.6%,而中国高血压患者将增加至4.5 亿,患病率增加至 66% [29] 。关于将高血压的定义值下降至 130/80 mm Hg 目前存在争议,另外有文献表明当人群血压值范130/80~140/90 mm Hg时,通过降压治疗降低心脑血管病的发病率缺乏依据[30]。2017 年 AHA/ACC 新版高血压指南将高血压切点前移体现早期防治高血压的重要性,但是是否适用于中国还有待进一步研究。根据美国新指南,对血压范围在130/80~139/89 mm Hg 的人群进行关注及教育,通过限盐、运动、减重等生活方式给予干预,减少血压范围≥140/90 mm Hg 的人群数量,可有望降低心脑血管病的发病率[31] 。


4 .青年高血压的治疗


  4.1生活方式干预:


  考虑青年高血压病因的特殊性、复杂性,因此采取个体化、综合性干预治疗。青年原发性高血压大多由于不良生活方式,加之与以上的危险因素相互存在,并且相互作用导致的结果,因此首先需要改变生活方式,包括减轻超重人群的体重、定期进行有氧运动、限制盐分摄入量、限制饮酒和戒烟等,并积极参加体育锻炼,减少精神压力,保持心态平衡;同时配合适当的药物治疗以有效控制血压,减少高血压的严重并发症。同时,需重视对青年高血压病患者的宣教,需要个体化治疗,以达到最佳血压水平的治疗目标。


  4.2药物控制:


  针对青年高血压病患者的治疗,以适当的生活方式干预3~6个月后,且在合并其他危险因素下,应控制到<140/90 mmHg。如果血压仍高于正常值,建议使用降压药物,进行个性化治疗。利尿药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme,ACEI)和血管紧张素受体阻滞药(angiotensin receptor blockers,ARB)均可适用于抗高血压治疗的起始和维持、单独或联合治疗。某些降压药物在特定的情况下需慎用或忌用,如在妊娠期高血压病中,ACEI和ARB等可致严重的胎儿毒性,此外利尿药可能会降低胎盘的血流量,妊娠期应避免使用。另外青年高血压病以交感神经过度启动,临床表现为心率偏快、舒张压高为主,因此对于此类患者应首选β受体阻滞药治疗,如效果不佳可加用其他降压药。美国2017年最新高血压指南指出无论是青年还是老年, 应将将高血压控制目标调整至<130/80 mmHg,并且不再推荐β受体阻滞药作为普通高血压患者的一线降压药物。但是在2018年欧洲心脏病学会(ESC)年度会议上,ESC 联合欧洲高血压学会(ESH)制定的新版欧洲高血压指南(简称欧洲新指南)认为β- 受体阻滞剂仍可作为无禁忌证(如严重心动过缓、支气管哮喘发作等)的普通高血压患者的降压药物选择,在合并心率增快、冠心病心绞痛、心肌梗死后、收缩性心力衰竭等特定临床情况时尤为适用。这是目前关于 β- 受体阻滞剂在高血压治疗中应用的最为清晰而且客观的定位。


5 .展望


  综上所述,随青年原发性高血压病发病率不断增加,会对个人、家庭产生精神和经济负担,对此只有早期发现、积极控制高血压,才能避免靶器官损害。因此,需要倡导广大群众建立健康生活方式,改变饮食习惯,低盐低脂饮食,多食蔬菜水果,戒烟限酒,定期参加体育运动,控制体重等措施是治疗高血压的基本治疗措施,而且也是主要的措施,而且要早于药物治疗,随后需要定期血压监测,定期体检,减少靶器官的损害。


    2019/6/6 13:23:31     访问数:426
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