冠心病与冠脉微循环

作者:吴延庆[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]

  Tambe等于1972年首次报道了心外膜下冠状动脉明显狭窄后造影剂充盈延迟即冠状动脉慢血流现象 (Coronary Slow Flow, CSF) ,人们发现有些患者即使开通闭塞病变,心肌灌注仍无改善或改善不明显,于是人们关注的焦点逐渐转移至冠脉微循环。
冠脉微循环是由冠脉前小动脉和小动脉组成,前者直径约为100-500um,后者直径小于100um。冠脉微循环在心肌灌注中至关重要,但其调节机制尚不清楚,当其调节功能异常时通常被称为冠状动脉微血管功能障碍 (Coronary Microvascular Dysfunction, CMD) 。


一、冠状动脉微血管功能障碍的分型


  根据Camini和Crea提出的理论,CMD按其发生的临床基础分为四种类型。


  (1)无心肌疾病和阻塞性冠状动脉疾病的CMD:导致该类型的主要包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和胰岛素抵抗,该类型患者部分可逆。


  (2)心肌疾病的CMD:存在微小动脉的负性重构,见于扩张性心肌病、肥厚性心肌病和继发性心肌病,也可见于应激性心肌病。


  (3)阻塞性冠状动脉疾病的CMD:见于稳定性冠脉疾病、ST段抬高性心肌梗死及非ST段抬高性心肌梗死。


  (4)医源性CMD:发生在冠脉动脉再灌注治疗后,主要是由原发性血管收缩和远端栓塞引起。冠状动脉最大血流和静息血流的比值(coronary flow reserve,CFR)可在血运重建后数周内自行恢复。


二、冠脉微循环功能评估方法


  目前已发展出多种评估冠脉微循功能的检测方法,包括无创有创方法。


  (1)心肌声学造影 (Contrast Echocardiography, CE)


  该方法利用造影剂散射后回声增强的原理, 提高超声诊断的分辨率、敏感性和特异性的技术。它可以强化分辨出生理与病理状态下的血流灌注情况,因而可用于评估冠状动脉病变程度及冠状动脉血流储备。它可对心肌进行危险分层、判定心肌存活比例、评价冠状动脉内皮细胞功能、监测心肌再灌注情况、评估梗死后心室重构,是评估冠脉微血管(Coronary microvascular,CMV)功能 的“金标准”。与CAG比较,MCE可以显示心肌微循环灌注状态,其对急性心肌梗死超早期微小的室壁运动相当敏感,可以客观、准确地评价出CMV功能状态,为AMI急性心肌梗死早期诊断提供依据。


  (2)正电子发射计算机断层显像(Positron emission tomography,PET,PET)


  PET是一种通过运用示踪剂将组织重复显影的核医学技术,其具有无创及灵敏度高的特点,是心肌血流量化的可靠方式之一。PET的另一优势在于其对CMV的测量不受血管活性药物的干扰,可以确定真实的CMVD,并可对局部的CMV进行评估,其弊端在于费用较高,评估质量受仪器分辨率影响。


  (3)心脏核磁共振成像(cardiac magnetic resonance,CMR)


  CMR:其技术原理是利用原子核在磁场中的共振特性使组织显像,具有分辨率高、无能量衰减等特性,对心肌的组织形态、血流灌注、收缩力均可准确评估,亦可间接用于评价CMV的血流阻力。目前CMR已用于冠状动脉血运重建、应激性心肌病、肥厚性心肌病等疾病状态下的CMV评 价。CMR对于AMI血运重建后无复流及慢血流的研究证实CMVD与较差的临床预后相关。心脏CMR技术的缺陷是需要应用对肾损伤的造影剂,限制了其在肾功能损伤患者中的使用。


  (4)冠脉造影(coronary angiography,CAG)


  CAG目前仍然是诊断冠心病的金标准。对于造影提示冠状动脉无明显狭窄的慢血流患者,TIMI血流分级可间接评价CMV,即通过校正的TIMI血流分级作为诊断冠状动脉慢血流的依据,并成为研究冠状动脉微循环的基础。校正的TIMI分级评价CMV简便可靠,应用最为广泛。值得注意的是,该方法仅能通过无明显狭窄的心外膜冠脉血流速度推测CMV状态。


  (5)血管内超声 (intravenous ultrasound,IVUS)


  是将无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合,用于直观地检查血管内壁病变,被认为是评价冠脉病变新的“金标准”。IVUS最常用于冠脉疾病的诊治,它可以早期发现心脏微血管病变。多普勒导丝的研制成功使IVUS与血管内多普勒技术结合,奠定了定量分析冠状动脉微循环灌注状态的基础。有学者通过用此技术检测动物CMV舒张时证实介入性超声技术可以全面评价早期动脉硬化所致微循环舒张功能异常,为 CMV 的临床与基础研究提供了一种新方式,IVUS对于 CMV 的评价更加直观准确,但其操作过程相对复杂有创,且检测费用较高,某种程度上限制了它的临床应用。


  (6)冠状动脉微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance,IMR)


  IMR是指冠脉远端平均压力与平均充血传导时间的乘积,是反映冠状动脉微循环功能变化的良好指标,特别适合于AMI后慢血流等情况时对CMV的评估。自2003年提出IMR模型后,多项研究表明其是评估CMV的良好指标。此外,IMR过程中同一导丝可以兼测 FFR,具有对冠状动脉微循环定量评估的优点。但IMR仍属有创操作、结果受冠脉诱导充血程度影响、只能测量远端冠状动脉压力等不足之处。


三、冠脉微循环障碍的治疗


  目前对于冠状动脉微循环功能障碍的治疗,大体上分为两大类,药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括:脊髓刺激,经皮神经电刺激,增强型体外反博,以及心血管运动康复和心理干预。这些方法仍需要较大规模的随机对照研究去验证。因此,对于CMD患者来说,最主要的还是药物治疗。


  (1)β受体阻滞剂:这类药物可降低心肌耗氧量,特别是在运动应激状态期间,也可通过延长舒张时间和改善左室运动力学改善冠脉动脉灌注。在β受体阻滞剂中,有研究提示,通过β3受体改善血管内皮功能的奈比洛尔和具有α受体阻断作用的卡维地洛对微血管功能障碍具有良好效果。


  (2)钙通道拮抗剂:以非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为替代β受体阻滞剂的一线治疗。其机制主要是强效的扩血管作用和减轻心脏后负荷,此外,还可通过负性变时和负性肌力作用降低心肌耗氧量。


  (3)尼可地尔:尼克地尔作为腺苷三磷酸 ATP钾通道开放剂,具有硝酸盐样作用。它可以直接扩张冠状动脉阻力血管,还可以调节这些血管对交感神经刺激的反应。在一项11例微血管性心绞痛患者的非对照研究中,静脉应用尼可地尔能减轻运动诱发的心电图ST段压低范围和程度,以及铊心肌显像中心肌灌注缺损的严重程度。Kostic等小样本研究证实急诊PCI术后1d应用尼可地尔可改善微循环功能,降低IMR,增加冠状动脉血流储备,3个月后心功能有所改善。


  综上所述,目前已发展出多种评估冠脉微循环功能的方法,但各有优劣,在临床上广泛使用受到限制,仍无一项简便但可靠的检测方法。治疗上各类药物的临床疗效也需进一步大样本临床研究。值得庆幸的是,研究者们对冠脉微循环的兴趣与日俱增,相信不久的未来,冠脉微循环会成为诊治冠脉疾病新的切入点,为广大心脏病患者带来福音。


    2019/6/5 14:15:47     访问数:787
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