心衰防治,赢在管理

作者:刘莹[1] 李骁[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]

  心力衰竭是各种心脏疾病发展到晚期的一组综合征,随着心血管诊疗技术和介入治疗的不断推陈出新,在心血管疾病事件链的始动阶段,对于危险因素及各种心血管疾病能以多种方式得到最大程度的救治,然而,随着心血管疾病幸存人群的增多,最终发展到心力衰竭的患者也与日俱增,心衰目前已成为心血管领域最难攻克的“堡垒”!目前所有心血管领域的最新研究进展几乎都围绕着心衰这个热点课题。


  心衰是一种复杂的临床综合征,心衰患者除进行规范药物治疗之外,更需要多学科的综合管理。建立多学科合作团队包括心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师,来提高心衰诊治水平,降低心衰患者死亡率,减少住院次数,改善生活质量。心衰的管理应以患者为中心,遵循心衰指南及相关疾病指南,涉及住院前、住院中、出院后的多个环节。包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等。这需要多学科的支持,做好此项工作是心衰诊治体系中必不可少的部分。

 

一、心衰管理的内容


  心衰患者的管理目标是提供一个“无缝的” 医疗保健体系,这个体系包括贯穿医疗保健全程的社会和医院。管理的内容包括:(1)优化的药物和器械装置的管理;(2)充分的患者教育,特别强调依从性和自我保健;(3)患者参与症状的监测和利尿剂的弹性使用;(4)出院后的随访;(5)失代偿发作时促进就医;(6)对体重、营养状态、功能状态、生活质量或实验室所见不明原因的变化进行评估,并采取相应的干预;(7)获得先进的治疗选择;(8)对患者和家人提供心理支持[1, 2]。


二、出院及随访计划


  心衰患者出院后2-3个月内死亡率和再入院率高达15%和30%,因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期[3]。这个易损期可以通过协调出院计划来解决[4, 5]。患者的出院标准至少包括血流动力学稳定、肾功能稳定且基于循证医学证据的药物稳定24小时以上。心衰患者出院后1-2周应及时至心衰治疗团队门诊随诊,以便及时调整治疗策略。ACCF/AHA指南更是推荐在心衰患者出院后3天内即应开始电话随访[6]。所有心衰患者均应制定具体的随访计划,且具有可接受的、详细的、以证据为基础的护理计划,确保最佳的药物治疗和所有必要的依从性措施。


  心衰的随访内容包括:(1)监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质;(2)神经内分泌拮抗剂是否达最大耐受或目标剂量;(3)调整利尿剂的种类和剂量;(4)经过3-6个月优化药物治疗后,是否有ICD和CRT指征;(5)针对病因的治疗;(6)合并症的治疗;(7)评估治疗依从性和不良反应;(8)必要时行BNP/NT-proBNP、胸片、超声心动图、动态心电图等检查,通常在规范化治疗后3个月、临床状况发生变化以及每6个月1次的病情评估及时进行;(9)关注有无焦虑和抑郁;(10)心脏专科医生应每年与患者进行1次病情讨论,审查当前的治疗方案,评估预后,制定后续治疗方案或植入心脏辅助装置或进行心脏移植。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访。


三、患者教育

 

  患者缺乏自我管理的知识和技巧是心衰反复住院的重要原因之一。通过教育能提高患者的自我管理能力和药物依从性。心衰患者教育包括:(1)了解心衰的病因、症状和疾病演变;(2)做出现实决策包括临终治疗的决定;(3)监测和识别体征和症状的变化;(4)知道如何及何时联系专业医师;(5)按照专业建议,知道何时自我管理利尿治疗和液体摄入;(6)了解药物的适应症、剂量和副作用;(7)认识常见的副作用并知道何时通知专业医师;(7)认识手术/植入装置的重要性和获益;(8)认识常见的手术/植入装置并发症并知道何时通知专业医师。


四、生活方式建议


  生活方式建议是自我保健教育的关键成分,虽然目前很少有证据表明,特定的生活方式建议可改善生活质量或预后。应给患者提供足够的最新建议来做生活方式调整和自我保健的决定,理想的是对住院的那些患者,在出院前就开始给予生活方式的建议。信息应根据个体需要因人而异,具体的生活方式建议包括:(1)戒烟和戒毒;(2)戒酒或避免过多饮酒,特别是酒精性心肌病患者;(3)监测体重和预防营养不良;(4)限制钠盐的摄入(<6g/天);(5)避免过多液体摄入;(6)认识需要改变液体摄入如:在高温和高湿、恶心/呕吐时,增加摄入,严重心衰患者可考虑限制液体1.5-2 L/天,以缓解症状和充血;(7)认识睡眠问题及其与心衰的关系,并知道如何优化睡眠。


五、运动康复


  研究显示,通过运动训练的体力调节可改善心衰患者的运动耐力、健康相关的生活质量,并降低心衰住院率[7]。单项大型随机对照试验显示,运动康复对全因死亡率或全因住院率的一级复合终点,有适度而非显著的降低[8]。心衰患者,如无禁忌证,无论LVEF是否降低,都应进行有规律的有氧运动,以改善症状、提高活动耐量[9]。稳定的HFrEF患者进行规律的有氧运动可降低心衰住院风险。HFpEF 患者进行规律的运动康复训练可以改善峰值氧耗量、改善生活质量及舒张功能[10-12]。运动康复禁忌症包括急性冠脉综合征早期、恶性心律失常、高度房室传导阻滞、急性心肌炎、感染性心内膜炎、急性心衰、未控制的高血压、严重主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病等。


六、姑息治疗和临终关怀


  姑息治疗包含症状控制、患者支持以及帮助患者及其家庭之间的沟通,应在疾病轨迹早期介绍给患者并随着疾病的进展而逐步深入开展。应当与患者、心脏病专家、护士讨论,将关注点从延缓疾病进展转向优化生活质量。如果患者要求,患者的家人应当参与这样的讨论[13, 14]。患者如符合以下情况,可考虑进行姑息治疗:(1)进行性功能(身体的和精神的)下降,大多数日常活动依赖别人;(2)尽管优化了药物和非药物治疗,仍有严重的心衰症状,生活质量差;(3)尽管优化了治疗,仍频繁住院或其他严重的失代偿发作;(4)排除了心脏移植和机械循环支持的可能;(5)心脏恶病质。


  对于心衰患者姑息治疗,应着重尽可能好地改善和保持患者及其家人的生活质量,直至其死亡。评估晚期心衰和其他疾病引起的症状(包括呼吸困难和疼痛),并注重缓解症状。对于患者及其家属,给予充分的心理支持。晚期的护理计划,要考虑到患者选择死亡和复苏地点的意愿。特定的治疗和行动可减轻症状和改善生活质量,但证据有限,包括:(1)吗啡可用于减轻呼吸困难、疼痛和焦虑[15];(2)提高吸入的氧浓度可缓解呼吸困难;(3)减少可降低血压的心衰药物以维持足够的氧合作用;(4)停用对症状管理或健康相关生活质量没有即刻效果的药物,例如降低胆固醇的药物;(5)临终时ICD的关闭。症状和生活质量会随着时间而变化, 建议定期重新评估。


  总之,心衰的防治任重道远,其病因及病情复杂,需要多学科的协作和全方位的系统管理。心衰的病因千头万绪、合并症纷繁复杂,其诊治最能体现一个心血管中心的综合诊治水平,其内涵涉及危险因素的早期防控;病因的排查与鉴别;精准基因检测及心肌活检;影像学的早期评估和诊断;规范的药物治疗和容量管理;慢性心衰患者的抗凝管理;缺血性心衰的介入干预时机和选择;房颤和恶性心律失常的射频消融策略; CRT/D等器械治疗的植入;急性心衰的容量管理及超滤治疗;更涉及目前终末心衰的辅助治疗;乃至最终的心脏移植。因此,心衰作为一种慢病强调的是多学科的协作和系统管理,在目前健康中国的新形势下,更要注重早期的预防和康复,尽早启动、构建全方位的心衰防控体系。


    2019/6/5 13:15:05     访问数:395
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