多支血管病变致AMI合并心源性休克的患者救治进展

  急性心肌梗死(AMI)是危重冠心病的一种,截止到2015年中国CHD患者约有1100万人,因AMI死亡率高达144.79/10万。AMI常存在有多种严重的临床表现,AMI合并心源性休克(CSMI)是最危重的临床表现,也是AMI死亡最主要的原因之一,而在CSMI患者中,有70%-80%存在多支冠脉血管病变,因此对多支血管病变所致CSMI患者的救治,尤其合理选择血运重建策略多年来一直是研究热点。


一、心源性休克概述


  心源性休克(CS)是指各种原因导致的左心功能障碍,心输出量减少,从而导致全身低灌注,进而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍、炎症反应、器官受损等病理生理过程,其中AMI是心源性休克最常见的原因。CS常用临床标准为:收缩压(SBP)<90mmHg 持续30分钟及以上,或者需要儿茶酚胺类药物才能维持SBP≥90mmHg; 并且存在终末器官低灌注表现(神志异常、皮肤四肢湿冷、尿量<30ml/h等);实验室低灌注表现包括代谢性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等。


二、CSMI血运重建方法种类及策略


  1、血运重建方法种类:CSMI最有效的治疗手段毋庸置疑是血运重建,早期血运重建能够挽救濒死心肌,从而减少坏死心肌面积、减少CS的发生。目前血运重建的方法包括:直接PCI、CABG及药物溶栓治疗。最新指南推介:CSMI优先选择直接PCI(I类),对于不适合行PCI患者行CABG,对于不适合行PCI及CABG患者进行溶栓治疗,SHOCK研究表明,早期血运重建较药物治疗CSMI患者住院死亡率明显减低,差异有统计学意义(37.7%vs59.7%)。总之,尽早血运重建对CSMI患者预后至关重要。
2、多支血管病变致CSMI患者直接PCI策略:因此对于CSMI患者仅处理罪犯血管还是多支血管同时血运重建多年来一直是研究热点。2017年欧洲ESC心肌梗死血运重建指南推介:多支血管病变的AMI患者行直接PCI时,可对非罪犯血管进行血运重建(II a C)。


  有多个相关研究支持此项推介。Mylotte等研究发现在CSMI患者中,多支血管PCI较仅罪犯血管PCI患者,6个月死亡率明显降低,提示同期多血管PCI或可改善AMI患者预后,但是此研究样本量较小,仅纳入169例多血管病变AMI患者。Park等进行一项多中心注册研究,最终纳入510例AMI患者,与仅罪犯血管血运重建相比,多支血管血运重建组显著降低住院病死率及心源性死亡。此外,PRAMI、CVLPRIT、DANAMI-3、PRIMULTI等研究支持上述观点。但是这些研究存在一定局限性,如排除CS的患者、不是随机对照研究,研究纳入样本量较少等。


  近些年出现一些相反的研究结论。IABP-SHOCK II研究入选600例CSMI使用主动脉内球囊反搏(IABP)的患者,其中451例有多支血管病变并进行了PCI治疗,137行多支血管PCI,314例仅行罪犯血管PCI,结果显示,两者预后无明显差异。此外EHS-PCI、Cavender、Yang等多项研究表明,多支血管同台完成PCI并不能降低CSMI的死亡率。2017年发表在新英格兰杂志上CULPRIT-SHOCK的30天结果,给了心血管医生更加明确的结果,此为多中心研究,共纳入706例多支病变的CSMI患者,随机分为仅罪犯血管PCI(n=351)组和多支血管PCI组(n=355)。研究终点事件为死亡或肾脏替代治疗,结果显示:与仅处理罪犯血管组相比,多支血管组终点事件显著增加45. 9% 和55. 4%,此研究表明,与同期处理CSMI的多支血管病变相比,只处理罪犯病变优于完全血运重建,这项研究在很大程度上反应了目前临床对于CSMI患者治疗的真实效果。出现这样结果的原因可能是:(1)干预多支血管病变会使用了更多的造影剂,将导致心肌和肾脏损伤加重;(2)择期处理非罪犯血管有利于药物,特别是抗血小板药物作用的进一步发挥;(3) 同时多支血管血管血运重建可能受急性期血管张力异常增高、痉挛、全身炎症高反应性的问题的干扰。基于此项研究,2018 年ESC更新了相关指南,对合并CS多支病变的STEMI患者,不推荐对非罪犯血管同台进行血运重建。但是对于多支血管病变的CSMI患者仅对罪犯血管实施PCI是更获益,还是同台完成血运重建,仍需要进一步研究分析。因为CULPRIT-SHOCK随访发表了1年的研究结果,提示两组死亡无显著差异。但1年结果非CULPRIT-SHOCK研究的主要终点,故参考价值有限。


三、药物治疗及血流动力学辅助装置


  在IABP-SHOCK II研究中,74% CSMI患者使用去甲肾上腺素治疗,53%患者使多巴酚丁胺治疗,26%使用肾上腺治疗,此外左西孟旦、磷酸二酯酶(PDE)III抑制剂及补液治疗也可选择使用。2017年ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南:对于CS和血压低的患者去甲肾上腺素可能比多巴胺更安全有效,多巴胺可能会增加死亡率。对于CS的患者应用多巴胺还是去甲肾上腺素取决于患者CO与SVR(循环血管阻力),当低血压由于心输出量降低引起时应选用正性肌力药,而由外周阻力降低所致应使用去甲肾上腺素,以矫正血流动力学异常。此外左西孟旦、PDE III 抑制剂(依诺昔酮、米力农)及补液治疗等也被使用在CSMI患者治疗中。


  在CSMI患者治疗中,除了血运重建、药物治疗外,血流动力学辅助装置在CSMI患者治疗中的使用也有一定的进展。血流动力学辅助装置包括:IABP支持、体外膜肺氧合( ECMO) 技术。左心房主动脉辅助装置、左心室辅助装置( TandemHeart)等。

 

  虽然IABP在临床救治CSMI中广泛应用,最初也曾对IABP在CSMI患者治疗中被寄予厚望。但多项究结果均不支持CSMI患者常规使用IABP进行辅助治疗。2016年ESC心力衰竭指南推荐等级为Ⅲb级指征。中国2016年PCI治疗指南,在CSMI患者中不推介常规使用(IIIa),但对药物治疗后血流动力学扔不能迅速稳定者,可用IABP支持(IIa B)。ECMO虽可为患者同时提供心肺支持,但更倾向联合使用IABP和ECMO用于CSMI,原因可能是两种装置在支持泵衰竭具有协同作用。IABP 减少后负荷和心肌耗氧量,可以减弱ECMO带来后负荷增加的负面影响。虽然ECMO在临床救治CS中有重要作用,但目前临床指南亦未给出指南推荐,还需大规模临床实践及研究验证。在CSMI患者使用TandemHeart装置获益主要是:左心室和泵同时向主动脉推送血液,从左心房的血液分流到外周动脉从而减少左心室前负荷、左心室室壁应力和心肌氧需求。但TandemHeart 临床应用较晚,几项研究表明:TandemHeartd的使用对于CSMI患者无明显受益,因此,目前并无指南给出相关推荐。Impella装置是主动将血液抽入主动脉,通过减少左心室作功,使坏死心肌得到有效休息,以促功能恢复。2014年发表的USpella登记的回顾性评估了Impella装置的使用时间,结果提示:在CSMI患者提前使用Impella装置的患者可耐受多支血管病变的血运重建,也可进行更复杂血管病变血运重建治疗,术后住院患者存活率显著改善。近些年大量CS患者救治研究结果显示,Impella组CS患者生存率改善。这可能归因于Impella 使用技术的日臻成熟,总体来说,Impella救治CSMI前景更好,但也需大规模临床研究验证支持。


  综上所述,AMI合并心源性休克死亡率高,存在多支血管病变患者死亡率更高,早期血运重建是最根本的救治措施,对于多支血管病变的CSMI患者如何选择血运重建策略治疗,目前国内外指南推荐仅对罪犯血管进行血运重建,在此过程中药物及血流动力学辅助装置合理支持治疗必不可少。将来仍需要进一步深化对疾病病理生理转变的认识、寻找新的治疗方法、建立团队合作、扩大临床研究等各方面的探索,从而改善多支血管病变的CSMI患者预后。


    2019/6/5 13:01:42     访问数:1088
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