成人先心病相关的感染性心内膜炎的预防

作者:罗冬玲[1] 张曹进[1] 
单位:广东省人民医院[1]

  感染性心内膜炎(IE)是一种死亡率高,严重危及生命的疾病。其院内死亡率约为20%,6个月的死亡率高达30%。普通人群中IE的发生率约3-10/100000人年。而在所有IE患者中,约10-13%的患者合并有先天性心脏疾病。


  随着医疗技术的进步,存活至成年的先天性心脏病患者群体逐渐增大。因此,该人群并发的感染性心内膜炎并不少见。据报道,成人先心患者的总体IE发生率为1.33例/1000人年,是普通成年人群的15-140倍。尽管得益于抗生素选择的增多,成人先心患者IE的死亡风险已有明显下降,但仍高达4-10%,严重影响先心患者的预后。因此,对成人先心相关的感染性心内膜炎的预防及管理显得尤为重要。


1.指南的变化


  既往认为,菌血症是IE发生的必要条件,而临床中,很多侵入性操作,如拔牙,肠镜等,都会导致一过性菌血症。因此,在2007年之前,欧洲相关指南推荐,在大多数侵入性操作前预防性使用抗生素以减少IE的发生。但是,由于这些操作与IE的关系,预防性使用抗生素与降低IE发生的有效性并不明确,而且存在抗生素相关不良反应、抗生素耐药等情况,越来越多的学者提出,需限制预防性使用抗生素。因此,美国及欧洲近年来指南,仅推荐高危患者在涉及牙龈组织,牙尖周围组织,穿透口腔粘膜等牙科操作时预防性使用抗生素。而对于在非感染部位进行常规麻醉,拍片,置入可移动的牙齿矫正器,调整矫正器的位置,置入畸齿矫正托架,脱落牙齿的摘除和嘴唇、口腔粘膜损伤导致的出血时,无需预防性使用抗生素。对于非牙科操作,包括呼吸道、消化道或泌尿生殖道的相关操作,除有明确感染、或涉及呼吸道粘膜切开、活检等侵入性操作外,不再推荐预防性抗感染治疗。

 

2.高危先心人群


  2015年ESC感染性心内膜炎诊治指南指出,IE预防的高危先心人群包括:(1)未矫正的紫绀型先天性心脏病,包括存在姑息性分流或管道的情况;(2)术后6个月内,完全矫正的有人工材料或人工器械置入的先天性心脏病,无论通过外科手术或导管介入置入的;(3)先天性心脏病矫正后在人工补片或人工瓣膜周围有残余分流的。2018年AHA/ACC成人先心病管理指南在强调上述患者预防性使用抗生素的同时,也把人工瓣膜患者(生物和机械瓣、外科置换和经导管介入)纳入高危人群行列。这部分高危患者的IE发生率是普通人群的100倍。其中,复杂先心患者的IE发生率为1.5/1000人年,其5年及10年IE的累积发生风险分别为0.9%,1.5%。一项研究发现,对成人先心患者来说,无论在短期或是远期,人工瓣膜置入均是其发生IE最重要的独立危险因素。而对于非人工瓣膜置入的先心患者,IE风险的增加主要发生于人工材料置入后的6个月内。


  总体上来说,IE发生风险较高的先心病包括复杂先心和与左心相关的先心病 ,风险较低的包括右心相关的先心病。研究表明,肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者IE的发生风险最高,其次为其他复杂类型,如矫正的大动脉转位,单心室,二叶主动脉瓣和室间隔缺损。一些简单的先天缺损,如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄,其IE发生风险较低。因此,指南指出,对于以下情况无需预防性使用抗生素治疗:房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,二尖瓣脱垂,既往川崎病史,既往冠脉搭桥史,既往置入心脏起搏器和植入性除颤器,二叶瓣主动脉瓣,主动脉缩窄,主动脉狭窄并钙化,肺动脉狭窄。


  但是,IE高危人群的危险程度并非是一成不变的。随着研究证据的增多,在目前被认为中危的风湿性或非风湿性心脏病瓣膜病患者,其IE的发生率及住院死亡风险均高于紫绀型或有人工材料整形后的先心病患者。此外,由于先心患者常常合并多种心脏缺损,其IE发生的总体风险亦明显高于单一的心脏缺损。

3.高风险操作


  侵入性的牙科操作(IDT)被认为是IE的潜在危险因素,但是,IDT与IE的相关性目前仍存在争论。IDT可导致一过性菌血症,可能附着于畸形的心脏瓣膜或受损的心脏组织,导致IE的发生。但事实上,菌血症常发生于如咀嚼、刷牙等日常活动中,累积随机菌血症风险高于偶尔的牙科操作。虽然预防性使用抗生素能降低牙科操作相关的菌血症,但是并没有太多的证据显示其对IE预防的有效性。


  台湾的一项研究发现,IDT与短期内IE风险升高无明显关系。并认为,IDT与高危患者的IE发生无关,包括风湿性心脏病,瓣膜置换术后的患者。因此提出,预防性使用抗生素对预防IE无益。而既往的一个以法国人群为对象的研究发现,在无或有抗生素预防IE的牙科操作中,IE的发生率分别为1/46000、1/150000。根据他们的研究结果,需对66346例患者进行预防性抗生素使用,才能预防1例IE的发生。同样的,代表美国人群的另一项研究发现,从2007年AHA指南修订,限制牙科操作预防性使用抗生素后,口腔链球菌性心内膜炎的发生率并无明显增加。因此,牙科操作中预防性使用抗生素是否能降低IE的发生仍需进一步的研究证实。


4.预防IE的药物选择


  预防性抗生素使用应在操作前进行,如果术前未使用抗生素,则应在术后2小时内使用。由于肠道易吸收,能较长时间维持较高的血药浓度,阿莫西林是预防IE口服抗生素的首选。对于对青霉素或阿莫西林过敏的患者,可使用头孢氨苄或者其他一代口服头孢菌素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素。曾有青霉素全身性过敏反应、喉头水肿、荨麻疹的患者不应使用头孢菌素。不能耐受口服抗生素的患者可静脉使用头孢唑林,头孢曲松或克林霉素。


5.总结


  由于缺乏随机试验,荟萃分析研究数量有限,预防性使用抗生素与减少IE发生的有效性仍存在质疑。但是,基于IE的高死亡风险及对先心患者预后的不良影响,在接受高风险侵入操作的高危先心患者中预防性使用抗生素是合理的。但是,在实际临床应用中,应严格把握“高危人群”及“高风险操作”,避免抗生素的滥用。


    2019/6/5 12:32:11     访问数:620
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