卵圆孔未闭封堵术是否可以作为心源性卒中的一级预防?

  卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)与不明原因脑卒中(cryptogenic stroke,CS)的关系一直倍受大家关注,早期,围绕这个问题的众多研究结果却大相径庭。而该问题的争议直接影响到CS伴PFO患者的二级预防策略。随着2017年《N Engl J Med》上CLOSE、REDUCE、RESPECT三大随机对照试验(randomized control trial,RCT)及2018年《JACC》上DEFENSE研究结果的公布,封堵PFO作为CS的二级预防策略已毋庸置疑,尤其是对于筛选出的中青年人群、合并高危因素的PFO患者而言,其临床获益更大。此后,在各种国际及国内结构性心脏病盛会上,专家们已不再讨论或争议封堵PFO是否有效,而是在探讨如何做好PFO封堵,推进指南的更新,亦或封堵PFO预防CS复发能否上升到一级预防的地位等。现将个人观点陈述如下。

PFO研究最近进展使得PFO封堵终获肯定


  2015年10月,世界最大介入会议--美国TCT会议上,公布了RESPECT研究的长期随访结果,发现PFO封堵较药物治疗能够明显降低CS复发风险。正是基于此结果的公布,2016年11月,美国FDA最终批准了Amplatzer PFO封堵器的临床应用。使得PFO介入治疗预防脑卒中看到了曙光。特别是在2017年9月,同一期《N Engl J Med》上刊登了关于PFO封堵和药物治疗之争的三个RCT结果,包括CLOSE、REDUCE和RESPECT的远期随访结果,与之前的RCT结果大相径庭,这三项研究结果均显示,PFO封堵与药物治疗相比,可明显降低脑卒中发生或者复发的几率。2018年,《JACC》杂志发表了韩国的一项亚洲人群高危PFO的DEFENSE研究,亦给出了阳性结果。随着最新四个RCT最终结果的公布,封堵PFO预防脑卒中的研究终于守得云开见月明。随着上述循证医学证据的推陈出新,2017年,加拿大指南已经更新,将封堵PFO作为CS患者的二级预防策略(证据级别A),2018年,德国指南更是将封堵PFO预防脑卒中列为1a类适应证。同年,英国BMJ杂志亦重磅推荐,提出年龄<60岁,伴有CS的PFO人群,尤其是详细和广泛的排查仍找不出脑卒中的病因时,封堵PFO是常规治疗方案,且PFO封堵优于药物治疗。2019年初,来自《JACC》的最新报道显示,随访超过10年的201例患者,PFO封堵的安全性和有效性得到了进一步的证实。


PFO封堵可作为相关脑卒中的二级预防已有指南


  结合上述研究进展,尤其是德国和加拿大指南中对于PFO封堵二级预防策略的肯定,我们有充分的理由相信,PFO封堵已可作为CS的二级预防策略,尤其是对于年龄<60岁的中青年人群,经广泛排除仍找不出脑卒中的病因时,如果患者合并来自PFO处的右向左分流,合并房间隔瘤、大型PFO等危险因素,经导管PFO封堵较单纯药物治疗,能够显著降低脑卒中的发生/复发几率。但是,几乎高达20%~30%的普通人群、40%的CS和60%先兆型偏头痛患者都有PFO,PFO相关的神经血管损伤对公共卫生有着重大影响,及时、适当的识别和治疗高危PFO人群成为了亟待解决的难题。但究竟哪类患者容易发生脑卒中?如何区别“良性”和“病理性”PFO?怎样预防PFO相关脑卒中复发?PFO相关脑卒中和偏头痛的治疗目标和最佳选择是什么?等都需要进一步的探索。


PFO封堵作脑卒中的一级预防言之尚早


  既然PFO在一般人群中非常普遍,这很容易出现PFO封堵术被过度使用的情况,尤其是像中国这样的人口大国,PFO人群众多,加之PFO封堵的学习曲线相对较短,若PFO封堵被滥用,将会出现严重后果。鉴于PFO封堵术与任何心脏干预一样,可能引起一定的并发症,封堵应慎重,要确定患者是否获益。没有高危特征(如房间隔瘤)或无其它促发因素的PFO,可能仅仅只是作为“脑的后门”,通往全身各处包括脑的通道,在等待着“血栓形成”,以增加卒中的风险。也就是说,没有高风险的PFO只是一个“机会管道”,是否有临床表现或无症状事件取决于有无“二次打击”(second hit)。值得注意的是“二次打击”的风险亦可以是日常生理性活动,如在咳嗽、打喷嚏引起的胸腔内压力的增加,运动过程或体位的改变等,类似Valsalva动作,通过增加右心房压力,增加右向左分流。


  但是,我们应该看到,随着器械的革新和介入手术的日趋进展,如果可完全吸收封堵器最终能够得到全面的推广及应用,如果可将经导管PFO封堵并发症的发生机率降至最低,如果能够建立一套评价体系以评估PFO在脑卒中当中的病因贡献作用,真正筛选出那些由PFO导致的脑卒中,PFO封堵又何尝不会成为那些PFO相关脑卒中的一级预防策略呢?


    2019/6/4 23:17:17     访问数:772
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏