先心病合并房颤经皮左心耳与缺损同期封堵的一站式治疗

作者:朱鲜阳[1] 王建铭[1] 
单位:北部战区总医院[1]

  成年先天性心脏病(CHD)患者中,心房颤动(AF)的发病率呈逐年增加趋势,远高于普通人群的AF发病率。左心耳是AF患者最主要的栓子形成位置及来源,对于禁忌或无法耐受口服抗凝药物的AF患者,左心耳封堵术(LAAC)已成为替代口服抗凝药物预防栓塞新的治疗策略。2019年8月,欧洲心律学会(EHRA)联合欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)更新发布了经导管LAAC专家共识,强调了超早期预防,即对有高风险发展为房颤而目前无房颤的房间隔缺损(ASD)患者可从LAAC中获益,同期一站式房间交通并LAAC成为CHD治疗领域的新热点。


  AF是55岁以上法洛四联症患者常见并发症,此外主动脉缩窄,二尖瓣畸形,未修复的单心室,甚至Fontan术后均易出现AF。在未治疗的CHD患者,或姑息治疗仍存在残余左心房室瓣反流性或狭窄性病变的患者,慢性左心房压和容量负荷增加可以导致出现AF。AF是ASD最常见的并发疾病,相关研究报道显示年龄>40岁的ASD中AF的检出率明显高于普通人群,≥60岁ASD中AF检出率更高达52%。ASD可致右心系统,肺动脉和左心房血容量增多,长时间的容量负荷过重可导致心房增大,心房壁间质纤维化,发生解剖结构重构,导致发生电学解剖重构,易于发生AF。AF使卒中的发生率显著增加,据文献报道卒中年发生率约为1.9%-18.2%,因此治疗AF的重要方面是预防发生脑卒中。


  近年来ASD合并AF的一站式治疗有了新选择。对于不适合行介入治疗的ASD合并AF患者,外科修补术同期行AF复律Maze手术。主要缺点是手术创伤大,手术时间长,存在AF复发率。ASD患者先行AF导管消融术,后行ASD封堵术,缺点是导管消融术效果差, AF复发率高。根据2014 AHA/ACC/HRSAF指南指出1年以上持续性AF无明显心悸不适症状,不推荐导管消融。在CHD合伴AF患者中同时行LAAC与CHD介入封堵的同期一站式治疗,有望成为理想的治疗策略。2012年Francesco等报道1例卵圆孔未闭(PFO)并AF患者因短暂性脑缺血病史且无法耐受抗凝药物治疗,同期接受LAAC与PFO封堵术。2014年Dezsoe等回顾了51例PFO并AF患者经先天的未闭卵圆孔行LAAC,技术成功率较高,有效避免了房间隔穿刺相关并发症。2016年Ignacio等报道1例既往接受过二尖瓣置换术及房间隔修补术残余分流的持续性AF患者,为预防脑卒中同期行LAAC和ASD封堵术获得成功。Sameer等回顾了ASD/PFO伴AF患者行LAAC的临床经验,同期先行LAAC再行ASD/PFO封堵组仅1例穿刺位点出血,无严重并发症。近期我们报道了18例房间隔交通合并AF患者成功经房间交通行LAAC,并同期房间隔交通封堵一站式治疗,充分证明了该路径的可行性,短期随访结果良好。但经房间交通路径同期封堵术可使手术操作难度增大,对于较大的 ASD,输送鞘管难以固定,容易移动造成重复操作。由于房间隔上PFO位置相对较高,偏向头侧,对于低位左心耳的患者,左心耳输送鞘管通过房间交通达到同轴的左心耳位置操作难度相对增大。我中心为1例既往外科修补ASD术后出现AF的患者,经房间隔人工补片穿刺后成功植入左心耳封堵器,因此既往外科术后患者行LAAC并非绝对禁忌证。此后,又进行了2例动脉导管未闭合并AF患者的一站式治疗。同期先行LAAC再行ASD/PFO封堵可较好的利用房间隔交通的解剖优势而简化手术操作,但需注意LAAC后即刻行ASD/PFO封堵,如果出现左心耳封堵器脱落则无法通过房间隔交通快速介入取伞,因此建议LAAC完成后观察10-15min后再行ASD/PFO封堵。同期手术的另一弊端是一旦术后出现感染性心内膜炎,感染源较难判断。其他并发症包括心包填塞,气栓致中风或短暂性脑缺血发作,封堵器残余漏、移位,以及心功能恶化甚至猝死。其中LAAC相关心包积液或心包填塞较常见,高危因素包括反复操作及多次更换封堵器。CHD患者心脏功能变化可能是一站式封堵技术潜在的风险因素,需要谨慎术前评估和严格适应证选择,加强术后远期随访。我们的患者术后随访期间心功能良好,心脏射血分数较术前无明显变化。


  根据我单中心的初步临床实践经验结合国内外相关进展,验证了经房间隔交通行LAAC成功率高,操作安全可行;在CHD伴AF患者中行LAAC,封堵器残余分流发生率低,同期行CHD介入封堵治疗是安全、有效的,中短期随访结果良好;CHD患者心脏重构及功能变化可能是一站式封堵技术潜在的风险因素。目前尚无大样本量的完全随机对照研究的证据验证一站式封堵治疗的必要性,其远期临床疗效尚有待于大数据结果支持。


    2019/6/4 23:04:02     访问数:492
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