房间传导阻滞在心房颤动预测中的作用

  房间传导阻滞(interatrial block,IAB)是指由于巴赫曼束损伤使电脉冲从右心房至左心房的房间传导发生延迟或阻滞,若巴赫曼束传导延迟称为部分性房间传导阻滞(Partial interatrial block,pIAB),若巴赫曼束传导阻滞则称为进展性房间传导阻滞(Advanced interatrial block,aIAB)。


  Bayes于1979年将心房传导阻滞分为房内传导阻滞与IAB 。房内传导阻滞是指在一侧心房内电活动传导发生延迟,而IAB则定位于右心房与左心房之间。近年来有大量研究显示IAB与快速性室上性心律失常(尤其房颤)的发生密切相关,Conde D等于2014年将IAB与相关的快速性室上性心律失常(尤其房颤)共同出现的现象称为“Bayes综合征”。


  IAB有两种分类方法,第一种方法将IAB分为部分性与进展性,pIAB的心电图特点为P波>120ms,aIAB的心电图特点为P波>120ms,且在II、III、aVF导联中P波为正负双向;第二种方法将IAB分为I度、II度与III度,I度IAB与pIAB一致,III度IAB与aIAB一致, 而II度IAB则表现为P波形态不固定,在同一次心电图(ECG)记录中可出现正常P波至IAB型P波的改变,也可出现由I度IAB型P波至III度IAB型P波的改变。


1.IAB对窦律人群新发房颤的影响


  Lacalzada-Almeida J等对98人平均随访1.9年发现,20人出现终点事件(初发房颤/卒中)。P波正常组终点事件发生率为14.5%,pIAB组为14.3%,aIAB组为40.9%,结果表明可能pIAB并不是新发房颤的良好预测指标,但aIAB与初发房颤的发生显著相关。一项多中心研究对14625人平均随访18.6年发现有1929人发生房颤(13%),存在aIAB患者房颤发生率显著高于非aIAB患者房颤发生率(29.8% v.s.6.8%,P<0.0001),COX回归分析显示aIAB为房颤发生的独立危险因素。有研究表明存在aIAB患者的房颤发生率显著高于存在其他心血管疾病而不存在aIAB患者,且下壁导联(II、III、aVF)正负双向P波的数量与房颤发生率呈数量-反应关系,即在3个下壁导联中均存在正负双向P波的患者房颤发生率显著高于只在1个下壁导联中存在正负双向P波的患者房颤发生率。这表明aIAB较其他心血管疾病的致房颤作用更强。


  最近研究表明,采用CHADS2评分系统为患者进行卒中风险评估, CHADS2≥2分在窦性心律人群中可增加房颤发生的风险,且aIAB的存在可提高这一风险,Wu JT等对1571人平均随访4.8年,COX分析显示IAB、CHADS2≥2分均为窦性心律人群中初发房颤的独立危险因素,且存在协同作用[CHADS2≥2的危险比(HR) 1.42,IAB的 HR  7.79,IAB+ CHADS2≥2的HR 12.18],提示在合并CHADS2≥2分时,IAB与房颤的关系更加密切[15]。


  pIAB是否可增加窦性心律人群房颤发生率仍存在争议,但多项临床研究均证实aIAB是新发房颤的独立危险因素,且较其他心血管病致房颤风险更强, 故一旦发现aIAB可及时干预以预防房颤事件的发生,尤其对并存CHADS2≥2分的人群。


2.IAB对典型房扑消融后新发房颤的影响


  研究显示典型房扑经三尖瓣环峡部射频消融后成功率高达90%,但消融后一部分病人却发展为新发房颤,A n dres Enriquez等对187例典型房扑患者成功消融后行心电图检查,并记录是否存在aIAB,平均随访24.2个月发现其中67例发展为新发房颤,房颤组aIAB发生率显著高于非房颤组(P<0.001)。这表明aIAB可增加房扑消融后初发房颤发生的风险,提示在对存在aIAB的典型房扑病人进行三尖瓣环峡部消融时,可尝试并行肺静脉隔离术,以防房颤的发生,但其中的利弊关系仍需要大样本临床试验进一步评价。


3.IAB对心力衰竭人群新发房颤的影响


  房颤常并发心力衰竭,且增加心血管疾病的发病率和死亡率,Luis等在464例慢性心力衰竭病人中发现, 56%心房传导正常, 20.5%存在pIAB, 23.5%存在aIAB,随访4.5±2.1年后发现aIAB与初发房颤、缺血性脑卒中的发生均显著相关。另一研究对97例经心脏再同步化治疗(CRT)的充血性心力衰竭(CHF)患者进行长期随访发现,其中29例初发房颤,且初发房颤患者中存在aIAB例数显著多于非aIAB患者(62% v.s. 28%; P = 0.003)。两项研究表明aIAB在心力衰竭病人中的发生率较一般人群高,且其可增加心力衰竭人群中房颤发生风险。


4.房间传导阻滞与房颤复发


  A n dres Enriquez等对61例房颤患者进行药物复律,随访一年后发现22例房颤复发,aIAB组复发率为90%,pIAB组复发率为70%,而P波正常组中房颤复发率仅为12.5%,表明IAB(尤其aIAB)可显著提高经药物复律后房颤的复发率。Gonna H等对77例持续性房颤患者电复律后随访一个月,发现房颤复发组中P波间期较非复发组显著延长。另一项研究对141例持续性房颤患者成功完成电复律,随访一个月发现81例房颤复发(57%),复发组中aIAB发生率显著高于窦律组,变量COX回归分析显示aIAB是房颤电复律复发的独立危险因素(HR=4.51,P=0.009),表明aIAB在房颤电复律后复发的预测中有一定价值。


  肺静脉隔离(PVI)在治疗阵发性房颤的成功率为70%-80%,Caldwell J C等对100例阵发性房颤患者成功行肺静脉隔离术,通过长期随访发现存在aIAB患者房颤复发率显著高于非aIAB组(63% v.s.35%,P<0.05),表明aIAB可增加阵发性房颤患者PVI后房颤复发的风险。另一项研究发现阵发性房颤经PVI后,P波间期>140ms者房颤复发率显著高于P波间期正常者,表明P波间期延长可增加阵发性房颤PVI后复发的风险。


  综上所述,房间传导阻滞(尤其aIAB)在一般人群中、CHADS2≥2分、典型房扑病人经三尖瓣环峡部消融术后、心力衰竭以及心力衰竭经CRT治疗后人群中,均可增加新发房颤的风险,且可作为新发房颤的预测指标;房颤病人无论经药物复律、电复律或消融复律,aIAB均可增加房颤复发的风险。但对aIAB患者预防性应用抗心律失常药物是否获益需尚缺乏临床试验评价。


    2019/6/4 22:46:00     访问数:344
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