关注高血压患者低血压状态

作者:袁如玉[1] 巩苗苗[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]

  高血压既是发病率极高的心血管常见病,又是心脑血管疾病重要的危险因素,值得我们高度重视。对于大多数原发性高血压来说,良好的血压控制,能减少患者靶器官损害和临床疾病的发生,减少致死率和致残率。但是,人的血压总是会随着年龄、季节、环境、情绪、药物应用等多种情况不断波动,高血压患者在降压过程中也会遇到低血压状态,轻则出现头晕步态不稳,困倦乏力等,重则可造成缺血性脑梗死,哪些情况下容易出现低血压问题,出现低血压状态时怎么处理呢,下面我们对此问题进行讨论。


  先来看一个真实的病例。


  患者女性67岁,主因“发现血压升高2年余,血压控制欠佳5天”入院。患者于入院前2年无明显诱因出现头痛不适,伴心悸、胸闷,无头晕、黑矇,无其他不适。自测血压发现血压可达160/80mmHg,自服“牛黄降压片”后反复出现血压偏低,遂未再规律口服降压药物。入院前5天无明显诱因再次出现头痛不适,伴心悸、胸闷,伴出汗,体位变化时出现明显头晕症状,伴恶心,无呕吐,无黑朦及意识丧失。为进一步诊治收住入院。发病后一般情况尚好,饮食及二便正常,体重无著变。既往病态窦房结综合症,永久起搏器植入术后2年;痛风病史2年,平素口服“非布司他”治疗;右肾肾癌病史40余年,已行右肾切除术;磺胺类药物过敏史;否认其他病史。入院体格检查:T:36℃,P:60bpm,R:18bpm,BP:203/100mmHg,余体格检查均大致正常。入院检查:心电图:窦律,II、III、V2-V6导联T波双向。急诊头颅CT检查:考虑双侧额顶叶皮层下缺血灶,脑萎缩。入院初步诊断:1.高血压3级 极高危 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病?3.心律失常 病态窦房结综合征 永久起搏器植入术后 4.痛风 5.右肾肾癌 右肾切除术后。6.陈旧脑梗死 脑萎缩。入院后常规和生化检查未见明显异常, 心脏彩超提示左房内径36.1mm,左室舒张末内径40.3mm,右室舒张末内径20.4mm,EF:56%,提示:起搏器术后  左房增大  左室节段运动  左室假腱索  二尖瓣环钙化  心包积液(微量) 左室舒张功能下降。行颈动脉血管彩超:右侧颈总动脉内-中膜增厚伴双侧斑块形成,双侧椎动脉(椎骨段)血流减少。入院后治疗:入院后予拜新同、复代文口服并静脉异舒吉降压、扩冠、调脂、抗血小板等药物治疗。患者于入院当天下午由卧位改为站位时突然出现一过性意识不清伴尿失禁,不伴其他症状,持续3分钟,患者意识恢复,诉无特殊不适。测量血压:100/58mmHg,急测随机血糖6.4mmol/L,行心电图检查较前未见明显改变。考虑患者突发意识不清及尿失禁可能由突发体位性低血压所致,结合患者既往口服降压药物后多次发生过低血压情况,暂停患者降压药物,转天清晨测血压:133/69mmHg,继续监测血压并根据血压调整降压药物改为单纯氯沙坦100mgqd,住院期间行肾上腺CT,肾素三项等检查初步排除继发性高血压,患者好转出院。本例患者因高血压住院却发生了低血压状态,这种情况危害大吗?对此我们应该做如何避免与应对?


  首先,低血压发生有以下病理生理基础:老年人大动脉弹性下降和僵硬度增加、内皮功能障碍、压力反射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱。


  导致低血压状态的原因主要有以下五大方面:降压药物过度所致的低血压、体位性低血压、餐后低血压、白大衣高血压等非持续性高血压的错误治疗、环境、季节改变血压测量方法错误及合并疾病。


一、降压药物过度所致的低血压


  据统计,降压过程中低血压的发生率大约1.5%,其中原因主要包括以下几个方面。降压速度过快,EARLY试验研究提示降压存在延迟效应;降压药效过强,联合用药或剂量过大具有可能出现低血压的情况;某些患者对某种降压药物过于敏感,使用降压药物后很快血压大幅降低;血压的季节性及昼夜节律改变也是倒是低血压状态的一个重要原因;此外很多药物并非专业降压药物但影响血压;患者本身存在低血容量的状态也是一个重要原因。


  2018中国高血压指南指出:将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应根据病情,在4 周内或12 周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可稍快;老年人、病程较长,有合并症且耐受性差的患者,降压速度则可稍慢。2018年欧洲高血压指南也提出,根据患者年龄及合并症情况确定靶目标值,同时规定降压下限:推荐大多数患者第一步将血压降低到140/90 mmHg以下,能够耐受应进一步降低至130/80mmHg或更低。合并糖尿病、冠心病和脑卒中患者均建议收缩压降低到130 mmHg或更低,但不要低于120 mmHg。慢性肾病患者收缩压降低到130-140 mmHg。舒张压降低到80 mmHg或更低,但不要低于70 mmHg。


  本文开始的病例,患者入院时血压极高,有长期未用药的因素,也有白大衣高血压因素,入院后口服加静脉用药降压过快,输液后患者起床有体位性低血压因素,造成患者一过性血压过低伴晕厥。


二、体位性低血压


  较为常见,是指由卧位转为直立位3min内(或头部倾斜60°以上)收缩压下降大于等于20mmHg和(或)舒张压大于等于10mmHg。对于高血压患者来说,以SBP下降超过30mmHg更为适宜。其流行病学特征:在大于65岁人群中的发生率可达15%;我国大于80岁高龄人群中的发生率27.2%,合并高血压者比例更高。体位性低血压可见约10%的药物治疗后高血压患者。体位性低血压是心血管事件、脑卒中及全因死亡的危险因素,也是跌倒的重要危险因素,即使无明显症状也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。部分体位性低血压患者伴有卧位高血压(最高达50%)。其主要原因有以下几点:

 

  (1)血容量减少(失血、失液);


  (2)自主神经功能失调(因这些疾病可以导致自主神经功能失调,导致压力感受器的神经损害或者传到障碍,导致血压调节失敏或者失灵,容易导致血压波动过大甚至出现严重的低血压:帕金森、多发系统萎缩、糖尿病心脏自主神经病变);


  (3)心血管疾病(心衰、心律失常;心肌炎);


  (4)静脉内血液储存增加(饮酒、静脉曲张、长时间卧床、久坐就蹲体位);

 

  (5)大剂量使用利尿剂、低钠血症;


  (6)α-受体阻断剂、哌唑嗪和治疗前列腺肥大的同类药物;


  (7)三环类抗抑郁药:如阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪。


  (8)吩噻嗪类;(氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静);

 

  那么,体位性低血压发生后如何处理?分为处理主要分药物治疗和预防为以及非药物治疗。


药物治疗:


  (1)药物主要有氟氢可的松:盐皮质激素作用,提高肾脏对钠的重吸收,增加血容量,长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺能作用有关,可改善患者外周阻力并维持血压。但小剂量即容易产生不耐受。常见不良反应有水钠潴留、卧位高血压、低钾血症、头痛等。


  (2)米多君(又叫甲氧胺福林):短效α肾上腺素能受体激动剂,可使动静脉收缩。于1996年被FDA批准用于治疗体位性低血压。口服剂量为5-10mg/d,药效持续时间为4h左右,睡前4小时避免给药,否则易引起卧位高血压。不良反应为紫癜、尿潴留、卧位高血压。故因药物不良反应较大,应慎用,尽量采用非药物治疗。


非药物治疗:


  (1)避免降压过度和降压过快;优先选择可改善血压调节或改善脑血流量的药物,如ACEI或ARB;


  (2)避免使用引发体位性低血压的药物,α-受体阻断剂,利尿剂及β-受体阻断剂;


  (3)尽量避免短效降压药物;


  (4)尽量避免各种可导致血容量不足/外周血管扩张/回心血流减少的情况;保证每日饮水量2-2.5L,盐摄入6-10g/天;


  (5)避免突然地体位变化:由卧位改为坐位时先在床上坐1-3分钟再起身,或起立前做双脚背弯动作,有利于促进静脉回流;站立前交叉双腿也可防止体位性低血压的存在;


  (6)避免增加腹内或者胸内压力的紧张动作,如器械运动,可以减少静脉血液回流心脏;同时多做增加静脉回流的动作,如肢体运动和肌肉的收缩;


  (7)弹力袜对存在静脉的、反流者可能有效;


  (8)尽量减少长时间卧床、避免洗澡水过热或洗澡时间过长;


  (9)对于原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降,维持血压稳定更为重要,以提高老年人生活质量及生活自理能力。


三、餐后低血压


  是指餐后2小时内收缩压较餐前下降20mmHg以上;餐前收缩压大于100mmHg,而餐后小于90mmHg;餐后血压下降虽未达到以上标准,但出现餐后心脑缺血症状。餐后血压下降十余餐后15分钟,餐后30-60min达到最低,可持续至餐后2小时,早餐后发生率最高。我国住院老年人的发生率可达80.1%;住院高血压合并冠心病患者发生率接近20%。高危人群:老年人餐后低血压患病率约25%;不同人中的餐后低血压的患病率无明显差异;人群的不同,餐后低血压发生率差异甚大(如养老院老年人患病率33%;存在不明原因晕厥的老年人为50%;住院老年人为61.6-74.7%;而某些高危人群,如合并老年或某些恶性疾病的患者的患病率甚至可达72.8%;我国人群中的发生率59.3%);


  筛查:鉴于餐后低血压的最大血压下降通常发生于餐后的第35min到1h内(个别报导2h),故诊断性监测应至少涵盖最严重一餐的餐后2h内的血压情况;

 

处理方法:


  饮水疗法(餐前饮水350-480ml,可以使餐后血压下降减少20%,并有效减少症状发生,需要限水患者根据情况);


  餐后运动:有研究发现老年人餐后20-30分钟间断进行低强度的运动有助于提高心输出量,降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率,但运动量大则相反。适宜的运动方式、强度、时间有待于进一步探索。


  少食多餐:可以减少血液向内脏转移的量和持续时间,对餐后低血压可能有利,具体有待研究;


  减少碳水化合物摄入:与其他相比,碳水化合物在胃中排空速度最快,诱发胃肠蠕动,使得过多血流分布到消化道,减少碳水化合物的摄入或者服用α-糖苷酶抑制剂可以减少胃肠道血流量,减少餐后低血压,适用于合并糖尿病的老年患者。


四、白大衣高血压等非持续性高血压的错误治疗、环境、季节改变血压测量方法错误及合并疾病。


  白大衣高血压:诊室内血压高于正常,但诊室外不高。整体人群中发生率13%,老年人,尤高发,可达40%。比人群中持续发生持续高血压、靶器官损害、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者。对白大衣高血压患者错误使用降压药物,容易导致低血压的发生。应首先进行非药物治疗,包括健康宣传和生活方式干预,并做好血压监测和定期随访。同时应进行心血管病风险和靶器官损害的患者。对于心血管风险高危伴有靶器官损害的患者,可服用适合的降压药物,并严密监测血压。


五、环境、季节改变血压测量方法错误及合并疾病。


  血压存在昼夜节律,也存在季节波动。正常人血压昼夜节律为杓型血压,白天夜间低,夏季血压较冬季偏低,随季节调整降压药物仍较少。可能导致低血压的发生。血压测量不规范、血压计未定时校正、患者不遵医嘱擅自增加药物剂量也是导致低血压出现的原因。


  高血压患者低血压状态复杂多样,有时往往是多个因素共同作用的结果。充分了解患者情况、生活方式、家庭情况、病史及治疗经过等,寻找高血压患者出现低血压情况的诱因及病因,必要时进行体格检查及辅助检查。密切监测血压。纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为习惯,保持健康的膳食习惯、生活方式,放松心情。去除诱因和病因,进行对症及综合治疗。包括纠正贫血、改善营养情况、警惕过快过强降压药、干预合并症等。推进老年人血压管理,开展健康知识宣传。

 

  关注高血压患者低血压状态将使高血压患者个体化治疗及精准治疗成为可能,对每一个高血压患者是至关重要的。


    2019/6/4 11:56:19     访问数:330
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