中国成人脑死亡判断标准与操作规范(第二版)解读

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  对脑死亡概念的认可是医学科学的进步,对脑死亡判定标准的接纳是医学行业的进步,对脑死亡判定操作规范的遵循是医学行为约束的进步。2015年,一项全球调查结果显示:具有脑死亡判定标准与操作规范的国家有70/91个(77%)。


一、背景


  2013—2014年,国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)脑损伤质控评价中心(简称"中心")推出中国《脑死亡判断标准与技术规范(成人、儿童)(中文、英文)》,从此中国有了自己的行业标准。5年过去了,"中心"的千人专业技术人员培训计划已经覆盖中国大陆31个省、自治区、直辖市,百家示范医院建设遍布中国大陆28个省、自治区、直辖市。


  当我们对数百个脑死亡判定病例进行质控分析后,发现有必要对原版《脑死亡判断标准与技术规范》(简称原版《标准与规范》)进行修订与完善。2018年,中心的专家委员会、技术委员会、咨询委员会几经讨论,推出新版《中国成人脑死亡判定标准与操作规范(第二版)》(简称新版《标准与规范》)。为了对新版《标准与规范》继续沿用内容和修订完善内容有所了解,作者按照全文顺序进行重点解读。


二、脑死亡判定标准


  1.临床判定:


  脑死亡临床判定是确认脑死亡最基本的部分,多数国家(72%)的判定标准一致。我们的脑死亡质控病例分析显示:深昏迷检查的实施率、完成率和脑死亡判定标准符合率均达到100%,提示该项检查可行、准确、可靠;5项脑干反射检查的总实施率高达97.5%~98.0%,完成率和脑死亡判定符合率达到100%,提示5项脑干反射检查也切实可行,准确可靠;呼吸停止激发试验(apneatesting,AT)的实施率85.3%,虽然完成率仅占49.3%,但符合率达到100%,提示AT的准确性很高,但可行性存在问题。


  AT是脑死亡临床判定的最后一个步骤,也是证实脑死亡(呼吸中枢不可逆转损伤)最有力的证据。以往几次全球范围的调查显示:多数国家将AT作为脑死亡判定标准中不可缺少的项目,即便完成率受到限制。AT的可行性主要与生命支持力度或强度有关,无论中国还是美国,50%~90%的AT完成率区间,与不同医疗单元相关。因此,我们并未修改原版标准与规范,而是强调在AT实施前加强生命支持和器官功能支持,并将解决这一问题的计划和方案列为"中心"第二个五年计划的重点。我们希冀有更好的研究结果推动AT的顺利实施,提高AT完成率。


  2.确认试验:


  脑死亡确认试验是对临床判定的验证,尤其当临床判定不完整、有疑问时;但确认试验不是临床判定的替代检查。部分国家要求强制执行确认试验。我们的脑死亡质控病例分析显示:EEG、SLSEP和TCD三项确认试验的实施率分别为89.5%,67.5%,79.5%,完成率达到100%,符合率高达96%以上;无论EEG与SLSEP联合,还是EEG或SLSEP与TCD联合,只要能够完成检查,符合脑死亡标准的一致性高达≥99%。


  由此提示,原版标准与规范推出的3项床旁无创确认试验可行、可信、可靠。中心自2013年在中国推广的脑死亡判定4项技能(临床判定、EEG判定、SLSEP判定和TCD判定)和4个步骤(理论、示范、模拟、考题解析)培训(four skills and four steps training,FFT)计划已初见成效。


三、脑死亡判定操作规范


  新版《标准与规范》强调,当5项脑干反射不能全部实施(检查缺项)时,应多次重复可判定项目,并增加确认试验项目,以保证脑死亡判定的准确性和可靠性。

  新版《标准与规范》调整了确认试验项目的选择顺序,即EEG、TCD、SLSEP,因为EEG的实施率最高(90%),TCD次之(80%);强调了EEG或SLSEP与TCD的联合,因其可降低脑死亡确认试验的假阳性率,提高判定结果的准确性;补充了TCD检查受限时,可行CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)检查,因为这些技术判定脑血流停止的条件日趋成熟。


四、脑死亡判定步骤


  脑死亡判定过程规范、有序是判定结果安全无误的保障。我们的脑死亡质控病例分析显示:严格按照临床判定、确认试验和自主呼吸激发试验3个步骤进行脑死亡判定,可使判定过程更加顺畅、无误。因此,新版《标准与规范》继续保留了这一部分内容。


五、脑死亡复判与间隔时间


  脑死亡复判是对首次脑死亡判定的再度确认。多数国家实施脑死亡复判,特别是不强制确认试验的情况下,复判间隔时间从2~24 h不等。我们的质控病例分析显示:临床判定和确认试验的一次完成率高达94.4%,符合率达到100%;而临床判定和确认试验的两次完成率为72.9%,符合率100%。由此提示,并不是所有患者均能完成第二次判定。


  因此,新版《标准与规范》修订为:临床判定和确认试验完整并全部符合脑死亡判定标准,即可判定为脑死亡。如果临床判定或确认试验有任何缺项或质疑,则必须在首次判定6 h后再次复判,当复判结果仍符合脑死亡判定标准方可确认为脑死亡。新版《标准与规范》推出了一次脑死亡判定,但有严格的前提条件,即临床判定和确认试验的检查完整并全部符合脑死亡判定标准,其中确认试验是强制要求完成的检查项目。新版《标准与规范》要求临床判定或确认试验缺项或质疑时需要复判,但复判的间隔时间从12 h缩短至6 h,与全球多数国家复判间隔时间一致,最终目的旨在提高复判实施率。


  无论中国还是其他国家,脑死亡判定标准和操作规范均是在从未间歇的理论探讨与临床实践中完善的。虽然不能保证新版标准与规范对脑死亡判定的指导尽善尽美,但将误判或错判率降至最低是我们不会停止追求的目标。


    2019/5/26 11:04:32     访问数:546
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏