希氏束有效不应期心室刺激的方法和出现假阴性结果的机制

作者:刘柏刚[1] 
单位:吉林省九台市人民医院[1]

图片取自于网络

 

  his的有效不应期刺激,是我们在做窄QRS波心动过速有创鉴别时,极为常用一种鉴别方法,那么做这种刺激检查有什么技巧呢?


  我们常用的几种方法,一个是心速发作中与QRS同步发放的定数s1s1刺激拖带法,另外一个是在没有放置his电极时常用的Rs2刺激心室融合波法,此外,最常用的就是在H同步或提前发放的晚发Rs2心室早搏刺激,一共这三种方法。


  但是,如果心动过速不能诱发,或者发作中TCL不恒定,那么我们再做his有效不应期心室刺激就会存在困难,无法判断AA及HH是否被心室刺激重整,那么,这种情况下,我们是否会有办法制造一个稳定的VV间期,然后再发放Rs2心室早搏刺激呢?办法总会有的!我们可以在窦性心律下,在心房放置一根电极,或者直接用CS电极做快于窦性的s1s1刺激(可以用食道刺激仪做心房的刺激)带动心房,来获得一个非常稳定的HH及VV,然后再做Rs2 his有效不应期心室刺激,就可以检测有无逆传旁道了。


  在做心室的his有效不应期刺激时,我们主要是通过刺激后,与S紧临的后面的A是否提前或者延后出现,来判断是否存在逆传旁道,如果刺激前后的这个AA间期被心室刺激所重整,那么提示有逆传旁道,如果AA没有被重整,那么我们通常认为不存在逆传旁道。


  但是,这种判断方法是存在问题的,我们可以认为,如果AA间期被his有效不应期心室刺激重整,这毫无疑问是阳性结果,可以肯定存在逆传旁道,而如果AA间期没有被his的心室有效不应期刺激重整,当出现这种阴性结果的时候,我们并不能依此作为排除存在逆传旁道的绝对证据。因为这样的阴性结果,存在以下三种特殊的可能性:


  1.旁道为递减性慢旁道,心室早搏刺激时,旁道逆传发生递减性延长,延长的时间恰好等于早搏刺激提前的时间,导致刺激前后的这个AA间期恰好没有发生变化,也就是出现了“不存在逆传旁道”的假阴性结论,会造成误判。


  2.如果我们做心室Rs2刺激时,在没有经过交界逆传的同时,如果刺激也没有侵入折返环路,仅仅是同下心动过速所传心室的激动发生心室融合,那么我们也不会重整刺激前后的这个AA间期,也就是造成第二种假阴性结论。


  3.如果逆传旁道逆传速度非常缓慢,那么可以在心动过速中是旁观者,在做his的心室有效不应期刺激时,仍因逆传较慢而继续做旁观者,那么我们也会获得一个“不存在逆传旁道”的假阴性结论。


  所以,我们在利用his有效不应期心室刺激来检测是否存在逆传旁道的时候,如果出现阳性结果对诊断判断可靠性,远高于出现阴性结果的情况,所以,如果出现阴性结果,我们并不能够绝对地做出“不存在逆传旁道”的结论。


    2019/5/23 21:47:07     访问数:988
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