心衰合并房颤的希浦系统起搏治疗

  心衰和房颤均为慢性心脏疾病,被认为是21世纪的两大心血管流行病,其发生发展有许多共通之处,二者常合并存在。中国心衰注册研究显示,住院心衰患者中房颤发生率高达24.4%。众多研究均显示,心衰越严重,合并房颤的几率越大;并发心衰和房颤的患者临床表现更为严重,预后更差。


一、心衰合并房颤的病理生理学机制


   Framinghan心脏研究显示,在新发心衰患者中超过半数合并房颤,在新发房颤患者中超过1/3患有心衰,二者同时存在时死亡风险更高。心衰或房颤存在共同的病理过程,当存在高血压、吸烟、肥胖、冠脉疾病、糖尿病等共同危险因素时,会促进另一种疾病的发生。


  心衰患者普遍存在植物神经功能紊乱,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活,左室充盈压和后负荷增加,导致左房增大及纤维化,电生理传导异常。房颤时心房丧失泵功能,左房收缩功能下降,充盈受损,心脏输出量可下降;心室内电活动不同步,二尖瓣、三尖瓣反流,心室功能丧失;此外神经内分泌因素激活,引发心衰发生。(图1)

 

图1


二、心衰合并房颤的治疗


  对于心衰合并房颤的患者,应遵循CAN-TREAT治疗原则,即复律(C)、抗凝治疗预防血栓并发症(A)、利尿治疗维持水钠平衡(N)、靶心率<110次/分(T)、拮抗RAAS系统(R)、早期节律控制(E)、晚期心衰治疗(A)及其他血管病治疗(T)(图2)。除抗凝治疗外,如何合理的控制患者节律及室率是近年来研究的热点。

 

图2


三.心衰合并房颤的治疗新进展—希浦系统起搏


  2016 ESC心衰指南关于合并房颤的治疗建议,HFrEF患者,无论NYHA分级,或存在心室起搏适应证以及高度AVB,推荐CRT而不是右室起搏降低发病率,包括AF患者(I A)。如果EF≤35%,NYHA Ⅲ-Ⅳ,AF+QRS≥130ms,使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律患者考虑CRT(IIa B)


  希蒲系统起搏经过十余年的探索,目前公认是最生理性的起搏方式,因为导线可以定位在消融部位的远端,并且可以通过His-Purkinje系统维持正常传导。如果通过希浦系统起搏能成功纠正希氏浦肯野系统传导病变(尤其是 LBBB),理论上比双心室起搏更符合生理性。心衰合并房颤患者,目前希蒲系统起搏的证据相对较少,通常见于一些观察数据,但这些研究表明房室结节消融和希氏束起搏能够改善患者的心功能状态,提高左室射血分数;对于QRS波狭窄的患者,这也是一种很好选择,其可以控制房颤的快速性室率导致左心功能不良(图3)。

 

图3


  黄伟健教授2017年发表在J Am Heart Assoc上的研究显示,心衰合并房颤伴有窄QRS波患者,行房室结消融及希氏束起搏,术后QRS波宽度较无明显变化,术后1年无论射血分数保留还是射血分数减低患者,左室舒张末内径均较前减低,射血分数提高,心功能得到显著改善(图4,图5)。Vijayaraman教授2017年的研究得出类似的结论,对于窄QRS波患者,房室结消融及希氏束起搏治疗,可以提高心衰合并房颤患者的左室射血分数,改善患者的心功能。(图6)

 

图6


  2018年ACC/AHA/HRS指南将希氏束起搏作为房室传导阻滞伴心功能减低(LVEF在36%~50%),且预期高起搏比例(>40%)患者的IIb类指征。2018年中国心力衰竭诊断与治疗指南首次将希氏束起搏写入指南。希氏束起搏可作为心脏再同步化治疗(CRT)的重要替代策略,特别适用于以下人群,(a)左心室导线植入失败患者;(b)CRT术后无应答患者;(c)药物控制心率不理想的房颤伴心衰,且经导管消融失败或不适合导管消融,需要房室结消融控制心室率的患者;(d)慢性房颤伴心衰,需要高比例起搏(>40%)的患者。


  目前最新的多中心随机试验(HIS-SYNC)发现,在心衰心脏再同步化治疗(CRT)方面,希氏束矫正性起搏较双心室起搏更具优势。他们预测,希氏束矫正性起搏未来可作为CRT的首选策略。研究结果显示,His-CRT组QRS间期明显缩短(中位值从167ms缩短到140ms,P=0.001),但双心室起搏组的变化不明显(从162ms缩短到153ms,P=0.13)。随访6个月时,His-CRT组的LVEF提高9.1%(3.8%~14.4%),双心室起搏组则提高5.2%(1.5%~11.3%)。此外,His-CRT组超声心动图定义的LVEF改善有效率较高(67% vs. 53%,P=0.40)(图7)。但两组间心血管住院和死亡的差异无统计学意义,这可能跟两组的高交叉率有关,His-CRT组的交叉率为48%,BiV组的交叉率为26%。未来应进行更大规模的前瞻性研究,以检测两种CRT模式之间效应的差异。

图7


  近几年来希蒲系统起搏在我国得到广泛接受,并快速应用于临床实践,特别是左束支区域起搏技术,已经走在世界前列。对于心衰合并房颤的希蒲系统起搏治疗,仍需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效,尤其是对生存率的影响,期待有越来越多的中国数据来指导临床实践。


    2019/5/23 11:15:47     访问数:996
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