降压治疗新理念-重视血压变异性

  高血压患者除血压降幅达标之外,如何进一步提高降压治疗的质量,更有效地预防高血压引起的心脑血管事件,是目前高血压领域探讨的热点之一。高血压患者是否发生心血管不良事件,在很大程度上取决于血压的绝对值,但临床试验数据表明,血压变异性与心血管事件有着密切联系,甚至是比平均血压值更为可靠的心血管风险预测指标。同时,一系列研究证据显示,血压平均值水平并不能完全解释降压治疗所带来的获益。在过去的30年间,越来越多的学者对BPV进行了逐步深入的研究,多数研究表明降低BPV也是血压控制目标之一。因此关注血压变异性意义重大,BPV应成为高血压治疗领域的下一个重要靶点。本文就血压变异性的概念、可能机制、影响因素及与心血管疾病的关系进行一个简单介绍。


1.血压变异性的概念


  血压变异性(blood pressure variability,BPV)又称为血压波动性,是指一定时间内血压的波动程度。BPV的定义有两个要素,一是“一定时间内”,即时域指标,二是“波动程度”,即频域指标。BPV的测量有有创和无创两种方法。意大利学者Mancia最早利用Oxford技术来分析患者的血压变异性,将导管插入受试者的桡动脉内来观察血压的变异性,该方法能够得到准确的血压变异性数据,但由于其操作的有创性,从而限制了在临床上的应用和推广。目前无创的方法是采用24小时动态血压监测(ABPM)仪,该方法简单方便,但不能提供准确的数据。主要是通过计算24小时内每半小时血压平均值(共48个平均值)的标准差,即每半小时的血压变异,来表示血压变异性的大小(长时变异指标);通过计算半小时内的血压的标准差,再求24小时内48 个标准差的均值,即半小时内血压变异(短时变异指标)。目前国内外对正常血压人群的大样本动态血压研究相对较少,诊断血压BPV尚无统一的标准,BPV正常范围的确立还需进一步探讨。动脉内血压监测显示,24小时间血压值变化大约50-60mmHg,昼夜血压差值大约15-20mmHg。临床实践中多以24小时动态血压监测数据作为评价依据。


2.血压变异性分类

 

  人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动时,血压会从一个相对较低的水平迅速升高至相对较高的水平,正常人群的夜间血压较日间血压降低幅度为10%-20%,将24小时内测量的血压值连接成线,呈“双峰一谷”的勺状连续分布曲线,即凌晨1:00-2:00血压最低,清晨6:00-10:00及下午16:00-20:00血压各有一个高峰,这也是正常的生理性变异范围,即勺型血压。按照时域指标BPV分为心动周期间变异性(也称即时变异)、短时变异(数分钟变异、数小时变异)、长时变异(数日间变异、数周间变异和数月间变异);按照频域指标BPV分为高频变异(0.15-0.30Hz)、低频变异(0.04-0.15Hz)和极低频变异(<0.04Hz);按照血压成分BPV可分为收缩压变异性、舒张压变异性、脉压变异性;按照发生的原因BPV分为生理性变异、病理性变异和药物所致的变异。生理性变异即正常群人的血压变异,通常表现为勺型血压和晨峰血压。正常人群血压显示一定的昼夜节律,即夜间血压较昼间血压下降10%-20%之间,这种现象称为“勺型血压”。而“晨峰血压”是指人体从睡眠状态转变为清醒状态时并开始活动,血压会从相对较底的水平迅速上升至相对较高的水平以适应机体需求。血压的这种规律性变化对保护机体心、脑、肾等靶器官具有重要意义。病理性血压变异即为血压变异性增大,当动脉弹性降低、血容量增加及神经内分泌调节功能受损时可引起病理性血压变异。主要表现为非勺型血压(夜间血压较昼间血压下降<10%)、超勺型血压(夜间血压较昼间血压下降>20%)、反勺型血压(夜间血压较昼间血压增到)和“晨峰血压”增高(2010年中国高血压防治指南定义起床后2小时内收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值如≥37mmHg则为晨峰血压增高)。此外临床还上还常常采用随诊内血压变异和随诊间血压变异等概念。


3.血压变异性的机制和影响因素


  血压变异性的机制:1.生理性BPV:生理状态下,血压波动不会过高或过低,主要是人体存在复杂的血压调节机制。短时血压变异性主要受压力反射调节。安静时,低阈值感受器不断发放冲动,经有髓鞘纤维传入中枢,从而保证血压处于正常水平。当血压明显升高时,高阈值感受器兴奋,无髓鞘纤维传入冲动增多,压力反射增强,致使血压下降。长时血压变异主要受自主神经功能状态的影响,交感神经和迷走神经对血压的作用是影响血压变化的最后通路。当交感神经为主导时,血压变异性增高,反之当迷走神经为主导时,血压变异性则降低。自主神经功能受损可能是原发性高血压血压变异性增强的主要机制之一。2.病理性BPV:当动脉血管的弹性功能明显下降、血管中容量负荷增加,作用于血管与血液的神经、内分泌功能亢进或减退时,可引起病理性血压变异,主要表现为“晨峰血压”增高。研究表明,脑卒中的发生率在清晨时段明显高于其他时段。清晨血压升高幅度大的患者,其心血管事件发生率更高。病理性变异还可以表现为正常生理变异消失或者下降,比如高盐饮食可引起压力感受器敏感性降低,导致压力感受器斜率增高,最终引起变异性减小(此种情况下表现为夜间血压比日间血压降低幅度<10%)。3.药物性血压BPV:在服用降压药物时所引起的BPV即药物性BPV。许多研究表明,降压药物在降低血压的同时会明显影响BPV,尤其是短效降压药物会明显增加短时BPV。如硝苯地平片能有效降压,但作用时间相对较短,需多次服用,这就会导致血压有较大的波动。长效降压药较短效降压药可更好的降低日间血压变异性,故高血压患者推荐服用长效降压药物控制血压。


  血压变异性的影响因素除了自主神经功能受损,交感与迷走神经体液调节失衡有关外,体液因素(如缓激肽、内皮素及一氧化氮等激素释放)、动脉弹性、血粘稠度、情感因素、行为因素(身体活动、昼夜睡眠、姿势变化等)、机械因素(呼吸产生的驱动力)、环境因素(如长期高工业污染环境、不同地区不同纬度等)、生活方式(饮食习惯、日均运动量)等对血压变异性也产生一定影响。另外不同人种、性别、遗传及季节变异也会影响血压变异性。老年人群血压的波动较之年轻人群增大。另有研究表明,黑人和女性的血压变异性高于其他人群的血压变异性。相关研究证实冬季收缩压和舒张压均比夏季高。Kim等为探讨血压变异性与炎症标志标的关系也曾作相关研究,该研究纳入52名高血压患者,对所有入选者进行24小时动态血压监测,同时计算血压变异性的相关指标,结果表明炎症有可能会引起高血压患者BPV增大。


4.血压变异性与心血管疾病


  国内学者苏定冯团队以去窦弓神经(SAD)大鼠作为研究对象,提出血压变异性导致心血管靶器官损害的四大机制:(1)血压变异性对靶器官的直接损害作用,血压的波动可以造成组织灌注压时高时低,并造成血管内皮细胞的损伤。(2)体液调节系统被激活,其中肾素血管紧张素系统(RAS)最为重要。这样可以导致血管紧张素和儿茶酚胺水平升高,最终导致平滑肌细胞增生肥大;(3)心肌细胞凋亡增加。研究发现心肌细胞凋亡与冠心病、心肌梗死等心血管疾病的发生关系密切,心肌缺血再灌注损伤时心肌细胞凋亡加剧,bcl-2降低,Fas,Fas-L,Bax增高是决定细胞凋亡抑制作用强弱的重要基因,在心肌缺血再灌注损伤中起重要作用。(4)炎症反应,研究发现高血压大鼠血浆和组织中一些与炎症相关的因子增高,如肿瘤坏死因子α、血栓素2、白介素-1等。用吲哚美辛治疗后,动物的这些炎症因子明显的下降,同时能部分地阻止这些动物靶器官的损害。


  4.1血压变异性与颈动脉粥样硬化的关系 颈动脉粥样硬化是反映全身动脉粥样硬化的窗口,而颈动脉内膜中层厚度(IMT)是反映颈动脉粥样硬化的严重程度标志之一。研究表明,24小时血压变异性增大是IMT增加的强有力预测因素,而随访间血压变异性增大与IMT增加也密切相关。Rieko等对144名受试者进行研究发现,较高的随访间血压变异性是颈动脉硬化危险因素。Mancia 等发现 24 小时、白天及夜间平均收缩压及24 小时收缩压的变异性与颈总动脉IMT 相关。研究显示收缩压变异性对颈总动脉的IMT有明显影响。收缩压变异性每增加1mmHg,IMT每年可增加0.005-0.012mm[23]。血压变异性增加可加速颈动脉粥样硬化形成,作用机制可能为:1.血压变异性增高对血管壁的机械性压力和冲击作用时高时低,一方面直接损伤血管壁,造成血管内皮细胞的损伤,动脉弹性蛋白断裂,弹性纤维/胶原纤维比例降低,血管平滑肌细胞增生,管壁肥厚;另一方面影响动脉内膜组织代谢,引起内膜炎症反应等,从而使血管壁结构发生改变、血管顺应性下降。2.激活肾素-血管紧张素系统。以上机制并非相互平行,而是并联与串联混合导致了动脉粥样硬化的形成与发展。


  4.2血压变异性与左心室肥厚的关系  左心室肥厚(LVH)是高血压最常见的靶器官损害,也是高血压患者的独立危险因素。近年来许多研究证实血压变异性的高低与左心室肥厚密切相关。有研究显示24小时血压变异性与左室肥厚有关。Tatasciore等对309名患者研究发现,未经治疗的初诊高血压患者,短时血压变异性与早期的左室舒张功能减低相关联。王利等对60例原发性高血压患者分别进行超声心动图和动态血压监测,发现高血压LVH组和无LVH组比较,无论24h、白昼、夜间的收缩压和舒张压水平还是各阶段的收缩压和舒张压标准差都明显升高,说明血压的升高和血压变异性的增大和LVH密切相关,能够促使LVH的发生发展。李亚瑞等发现原发性高血压伴LVH与血压变异性尤其是收缩期血压变异性有密切关系。但也有来自国外的研究显示血压控制良好和血压控制欠佳的患者中血压变异性与左室肥厚和左室舒张功能无关联。Madden等所做的一项荟萃分析研究也显示血压变异性与左室质量指数无密切关系。对于血压变异性与左室肥厚的关系目前仍存不同的研究结果。国内的研究结果认为,血压变异性增大使得血压的生理节奏性波动消失,心血管系统更长时间处于高水平负荷,容易导致和加重左心室肥厚。另外,一些学者认为血压变异增加的患者夜间交感神经功能活跃,从而使高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,儿茶酚胺增多,血管紧张素II能直接刺激心肌细胞;醛固酮使心脏间质增生成纤维细胞生成,胶原量增多,导致心脏肥大。


  4.3血压变异性与心力衰竭  许多研究证实压变异性的大小显著而独立地与高血压靶器官损害有关,即压变异性越大,靶器官受损的程度越严重。Rossignol等对3834例射血分数减低的心衰患者进行了6.8年的随访研究,研究发现随访间血压变异性越大的患者,心力衰竭越严重。可能的机制是慢性心衰患者动脉压力反射敏感性降低,植物神经功能发生改变,夜间交感神经占优势,血压变异性增高。此外,慢性心力衰竭患者心输出量减少,肾血流量减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使血浆紧张素II水平明显升高,激素水平可以引发慢性心率衰竭患者的血压波动,导致血压增高。


  4.4血压变异性与心律失常的关系  BPV与心律失常也密切相关。有研究表明BPV是独立于平均血压水平等之外的心律失常的最新预测因素。研究证实心律失常的发生也有昼夜节律性,如室性心律失常在夜间睡眠时减少,上午增加长程血压变异性性主要受自主神经对心血管中枢的影响,心律失常的昼夜节律性也与自主神经的张力变化有关。众多研究证实,高血压时自主神经功能常受损,交感神经活性增强,迷走神经活性减弱,交感神经活性增强,迷走神经活性减弱导致血压变异性增大。交感神经张力增加使儿茶酚胺分泌增加,迷走神经张力减低使乙酰胆碱分泌减少,这种神经体液调节的改变通过兴奋相关离子通道的活性而影响心肌细胞的动作电位,改变其电生理特性导致自律性异常,产生折返或促发活动从而诱导心律失常。


5.结语


  目前对于血压变异性的研究已经取得了很大的进展,但是对于BPV的确切机制及如何通过早期干预BPV而减少相关靶器官的损害仍需深入研究,在临床工作中我们不仅要使血压达标,还要关注血压波动的程度以及血压昼夜节律的变化,实现长期平稳降压,恢复正常血压的节律,从而减少心脑血管等靶器官的损害。


    2019/5/21 16:43:56     访问数:483
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