妊娠期心血管药物管理原则

  妊娠合并心脏病的发病率为0.5%~3.0%,是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。由于心脏病患者生存率提高(例如,先天性心脏病,心脏瓣膜病)以及高龄妊娠妇女增多,孕妇的心血管病患病率正在增加。妊娠期心脏病的主要并发症为心律失常、心力衰竭和血栓栓塞,见于10%患有心脏病的孕妇。高血压是妊娠期最常见的心血管病,发生率占所有妊娠的5%~10%。在西方国家,妊娠期先天性心脏病最常见(占妊娠期心脏病的75%~82%),而在非西方国家,妊娠期风湿性心瓣膜病最常见(占妊娠期心脏病的56%~89%)。妊娠期心肌病极少见,但是,心肌病及心力衰竭是妊娠期严重的心血管并发症。


  三分之一患有心脏病的妇女在妊娠期使用心血管药物治疗。因此,对于心血管内科医师来说,妊娠期心血管病管理的重点是妊娠期心血管药物管理。


  妊娠期心血管药物使用原则  妊娠期生理变化导致许多用于治疗心血管病药物的药物代谢动力学发生改变,往往需要增加剂量。妊娠期心血管药物对母亲与胎儿的影响可分为负性或正性,例如,直接负性影响胎儿心率和心排出量,负性影响子宫胎盘血流,正性影响母体心脏功能(例如,二尖瓣狭窄时使用β受体阻滞剂,可以增加子宫胎盘血流,使胎儿获益)。因此,药物可能增加母亲与胎儿风险,也可能带来益处。相比接受稍为增加胎儿风险的相关药物来说,由于害怕致畸而避免使用必要的药物会给母亲与胎儿双方带来危险,往往是一个更糟糕的选择。


  目前还没有关于妊娠期药物治疗的一致性建议。在紧急情况下,不应拒绝母亲使用国际机构不建议在妊娠期和哺乳期使用的药物。必须权衡药物的潜在风险和治疗的可能益处。大多数用于治疗心血管病的药物在妊娠期间使用是安全的,例外的是:妊娠早期高剂量华法林(例如,>5mg/d),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素受体拮抗剂(ARB),胺碘酮,螺内酯,他汀类药物。


  以前美国FDA将药物分类为A(最安全的)至X(已知危险,不能使用),并在临床上沿用多年。2018年欧洲ESC临床指南不再建议单独根据以前的FDA分类进行临床决策。对于复杂病例,应由包括妇产科、心血管内科、心胸外科、呼吸内科、急危重症医学科、麻醉科等医生在内的多学科团队(MDT)决策处理方案。


  妊娠期抗凝治疗  对于机械瓣膜置换术后、心房颤动或严重泵功能减退的心脏病患者以及有血栓-栓塞高危因素(例如,深静脉血栓)患者,妊娠期需要使用抗凝治疗。抗凝药物种类的选择需要根据疾病(例如,二尖瓣狭窄,心房颤动,机械瓣膜置换术后)、孕周(例如,第1孕期,第2-3孕期,孕36周后)、母亲和胎儿安全性等综合考虑。维生素K拮抗剂(例如,华法林)能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形,因此,妊娠最初3个月内华法林为相对禁忌。非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)禁用于妊娠及哺乳期。


  机械瓣膜置换术后合并妊娠是一个特殊的临床问题。对于这些患者来说,有效的抗凝治疗十分重要,且不同部位、不同类型的机械瓣膜置换术后所要求的目标INR并不相同。因此,需要综合衡量选用华法林(小剂量/大剂量)或低分子肝素/普通肝素抗凝治疗各自的利弊。


  妊娠期心肌病与心力衰竭  妊娠期心力衰竭明显增加孕妇死亡率和母儿并发症。虽然妊娠相关心肌病极少见,但可引起严重的妊娠期并发症。尤其是发生急性心力衰竭,常需要多学科合作抢救,根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。慢性心力衰竭常有疾病逐渐加重的过程,更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机。


  妊娠期禁用的部分药物包括ACEI、ARB、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)(例如,沙库巴曲缬沙坦)、醛固酮拮抗剂(例如,螺内酯)、阿替洛尔。妊娠期可酌情选用β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪。利尿剂可能引起胎盘血流量下降,应慎用,尤其是无肺淤血表现时应避免使用。在标准心力衰竭治疗基础上加用溴隐亭可改善围生期心肌病患者的左心室功能和预后。围生期心肌病患者可考虑溴隐亭治疗,以停止泌乳、促进左心室功能恢复(Ⅱb, B)。有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗。溴隐亭也应与预防性或治疗性抗凝药物联合使用(Ⅱa, C)。


  妊娠期心律失常  除早搏以外,心房颤动和阵发性室上性心动过速是妊娠期最常见的心律失常,而危及生命的室性心动过速/心室颤动以及缓慢性心律失常/传导障碍在怀孕期间均非常罕见。


  目前指导妊娠期抗心律失常药物(AAD)临床治疗的数据仍然极少,大多数AAD被先前FDA分类为C。在妊娠期,AAD仅限于处理反复发作、影响血流动力学的心律失常。可选用药物包括:Ⅱ类药物(β受体阻滞剂):美托洛尔;Ⅰc类药物:氟卡尼,普罗帕酮;Ⅰb类药物:利多卡因;Ⅰa类药物:普鲁卡因胺,奎尼丁;Ⅲ类药物:索他洛尔;Ⅳ类药物:维拉帕米;其他:腺苷,地高辛。胺碘酮的FDA分类为D,在妊娠期一般不推荐使用,或仅限最后用于治疗致命性或顽固性心律失常。持续性室性心律失常(尤其急性血流动力学不稳定)应选用电复律。


  妊娠期高血压  2018年中国高血压防治指南指出,对于妊娠高血压患者,推荐血压≥150/100 mmHg时启动药物治疗,治疗目标为150/100 mmHg以下(Ⅱb, C)。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在,也可考虑≥160/110 mmHg启动药物治疗(Ⅰ, C)。妊娠合并轻度高血压时,强调非药物治疗,并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。


  2018年欧洲ESC临床指南则指出,对于妊娠期高血压或妊娠期高血压合并既往高血压,或有高血压和亚临床器官损伤或症状的妇女,建议在收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg时开始药物治疗(Ⅰ, C)。在所有其他情况下,如果收缩压≥150 mmHg或舒张压≥95 mmHg,建议开始药物治疗(Ⅰ, C)。孕妇收缩压≥170 mmHg或舒张压≥110 mmHg为紧急情况,建议住院治疗(Ⅰ, C)。


  妊娠期建议使用α/β受体阻滞剂(例如,拉贝洛尔)、钙通道阻滞剂(CCB)(例如,硝苯地平)、甲基多巴等降压治疗。慎用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。妊娠期禁用ACEI、ARB以及肾素抑制剂。为保证胎盘灌注,不应过度降压。


  2018年中国高血压防治指南还提出,高血压伴有缺血性心脑血管病的患者,推荐使用抗血小板治疗(阿司匹林75~100 mg/d)(Ⅰ, A)。2018年欧洲ESC也提出,对于高危或中危的子痫前期患者,建议口服低剂量阿司匹林(100~150 mg/d)(Ⅰ, A)。口服小剂量阿司匹林的时间一般为妊娠第12周至36-37周(或直至分娩前一周)。


小结 

 

  总的来说,目前还没有关于妊娠期药物治疗的一致性建议。妊娠期间需要权衡母亲和胎儿的利益/风险比(包括疾病急缓),合理选择药物治疗。对于危重/复杂病例,应由MDT协作决策处理方案,共同救治,密切随访,精细化管理,个体化治疗,尽力维护母亲和胎儿的安全。


    2019/5/21 16:38:02     访问数:170
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