OCC2019丨心力衰竭容量超负荷的评估方法和治疗策略

  心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏(活动耐量受限)和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。但患者呼吸困难不一定就是心衰,肺部及肺血管疾病也会导致呼吸困难,所以必须要证实患者存在心脏结构和/或功能异常才能诊断心衰。心血管医生在关注左心结构与功能异常的同时也要关注右心,左心和右心是互动的,各有其特点和功能。左心是个压力器官,能耐受压力,但不耐受容量,急性前壁心肌梗死快速大量补液就会导致急性左心衰竭;而右心是容量器官,能耐受容量,但不耐受压力,肺动脉高压相关疾病可导致右心衰竭,右心衰竭患者的左室射血分数是正常的。


  在心衰的发展过程中,容量是个关键因素。以经典血流动力学异常为基础的利尿、扩血管及强心治疗的理念目前依然是临床工作中用于改善心衰恶化再入院的基础。


  要管理好心衰患者的容量,需从病理生理学角度来了解容量超负荷的发展过程。当患者左心功能异常的时候,无论是收缩还是舒张功能异常,都会发生左室舒张压力(LVDP left ventricular diastolic pressure) 增高,尽管此时患者容量已超负荷,但并没有任何症状,要几天甚至几周才会有症状出现。在慢性心衰中,由于代偿机制的作用,即使患者有严重的容量超负荷也可能无明显的临床症状,所以我们在评估容量超负荷时不能仅仅依据临床症状。如果能早期发现容量超负荷,早期干预,就可避免患者因为容量超负荷住院。


  漂浮导管是评价患者容量状况的金标准,但其有创性限制了临床广泛应用。体格检查、超声心动图、胸片、血利钠肽水平和一些物理性评价方法如6分钟步行试验和瓦萨瓦动作等均能帮助评估患者的容量状况,但每一种方法都有其优缺点,要根据临床具体情况个体化应用。


  2018年中国心衰诊疗指南容量管理的原则就是利尿,将患者身体多余的水份排出去。目前有两种利尿剂,一种是传统的排钠利尿剂,另一种是新型的排水利尿剂,这两种不同类型的利尿剂是互补的,联合使用效果更佳。


  新型排水利尿剂是通过阻断水通道蛋白2的重吸收水作用,增加水,特别是不含电解质的自由水排泄。我们团队于2017年在发表研究显示:患者血钠低于136.6mmol/L则死亡率显著上升,所以我们要维持患者的血钠在136.6mmol/L以上。临床上为了避免因大剂量袢利尿剂应用导致的低钠、低钾、低氯等电解质紊乱,以及RAAS激活的不良反应,建议使用容量管理的联合治疗策略:即袢利尿剂如速尿联合血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦再联合奈西利肽如新活素进行3-5天规范的容量管理治疗,这为心衰患者后续的治疗方案选择奠定了基础,并可缩短住院日。


    2019/5/21 8:17:38     访问数:781
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