ACS合并消化道出血的救治及进展

一、概述:


  ACS合并消化道出血,处理起来相互矛盾,十分棘手,涉及多学科的交叉问题,值得多个学科共同关注和应对。流行病学资料表明,阿司匹林消化道出血发生率 2.30%;氯吡格雷导致的消化道溃疡及出血更少。氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件(CAPRIE)研究中,严重消化道出血发生率分别为 0.52%和 0.72%。GRACE研究显示:ACS患者合并大出血的发生率为2.3%~4.8%,最常见的出血部位为消化道,占所有出血部位的 31.5%。消化道出血的危险因素包括:高龄、低体重、女性,伴随肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病等疾病,伴随服用阿司匹林、口服抗凝药等。抗栓药物导致消化道出血的机制为:阿司匹林可通过全身作用和局部作用引起胃肠道黏膜损伤,氯吡格雷不直接损伤胃肠道黏膜,可影响胃肠道黏膜损伤愈合。


二、ACS合并消化道出血的评估及评分:


  临床上通过消化道出血Rockall评分、上消化道出血 Blatchford 评分等对消化道出血进行危险分层。ESC 2011年非ST段抬高型ACS诊断及治疗指南推荐CRUSADE出血评分评估NSTEMI患者的出血风险。基于CRUSADE出血危险评分,将患者分为五级,极高危、高危、中危、低危、极低危。CRUSADE出血危险评分越高,患者的出血风险越高。对于出血患者,临床上根据2016急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识推荐使用出血学术研究会(BARC)出血分型评估ACS抗栓治疗后的出血;内镜下推荐使用Forrest分级对出血性消化性溃疡进行危险性分级,建议对 Forrest 分级Ⅰa~Ⅱb 的出血行内镜下止血治疗。


三、ACS合并消化道出血的治疗:


  急性心肌梗死合并消化道出血的治疗原则包括:风险评估,平衡获益和风险,合理应用抗血栓药物;内镜检查及治疗、内镜下止血;PPI的应用;输血并严格掌握输血适应证;口服凝血酶;其它治疗,铋剂、硫糖铝保护胃黏膜、促进溃疡愈合。

 

  1.风险评估,平衡获益和风险,合理应用抗血栓药物:


  内镜检查前进行Blatchford评分,预判患者是否需要接受输血、内镜检查或手术。还可结合年龄、休克状况、伴发病等行Rockall评分,以评估患者的死亡风险,0-2分为低危,提示再出血和死亡风险均较低。还应结合内镜下表现进行Forrest分级,有助于优化止血治疗方案。


抗栓治疗策略的调整:


  临床评估:小出血(如BARC出血分型<3型)患者,可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者,应该考虑减少药物种类及剂量;当出血无法控制或可能威胁生命时,应立即停药,并予新鲜血小板输注等治疗;血栓事件高风险的患者包括金属裸支架(BMS)植入≤1个月或药物洗脱支架(DES)植入≤3个月,此类患者积极采用内镜下止血,并尽可能保留双抗。


  内镜评估:如果内镜提示低风险出血征象(内镜下低出血征象:Forrest分级 IIc或Ⅲ级),可继续抗血小板治疗(一种或两种药物);若内镜提示高出血风险征象(Forrest分级 Ia,Ib,IIa,IIb级),有学者建议可在内镜下止血后3天内重新恢复阿司匹林治疗。双抗治疗患者,内镜提示高出血风险征象,恢复第二种抗血小板药物前需权衡血栓和出血风险。


  还有学者提出恢复使用抗血小板药物时机,满足以下条件考虑出血已经控制,5 天后可恢复使用抗血小板药物:(1)血流动力学稳定;(2)不输血情况下,血红蛋白稳定;(3)BUN不继续升高;(4)肠鸣音不活跃;(5)便潜血转阴(非必需条件)。


  2.内镜检查及治疗、内镜下止血:


  内镜可明确出血病因和部位,还能行止血治疗;ACS并发消化道出血推荐积极内镜检查,仅表现为黑便的ACS患者,内镜不作为常规首要检查。出血量较大的,应尽早在出血后24 ~ 48 h内进行;但是有循环衰竭征象的患者,先纠正循环衰竭后再行内镜检查。分型高危患者:合并BARC出血分型≥3型或内镜提示(Forrest I~Ⅱb)的患者,此类患者应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24~48 h内行内镜检查(严重出血12 h以内),内镜下止血后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80 mg弹丸注射,其后8 mg/h,静脉注射维持72 h)。


  3.PPI的应用:


  2016ESC冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗管理专家共识建议:所有上消化道出血的的患者均建议加用PPI;双抗治疗患者中消化道高出血风险者亦应加用PPI;虽然PPI与氯吡格雷相互作用迄今尚未明确,但建议优先选用CYP2C19抑制作用较弱的PPI(例如泮托拉唑)。


  4.输血并严格掌握输血适应证:


  ESC 2011年非ST段抬高型ACS诊断及治疗指南建议:严重出血可致循环衰竭乃至死亡,输血可导致或加重炎症反应,适应证把握不当可增加病死率。一般建议,血红蛋白低于70 g/L时可考虑输血,但仅建议将血红蛋白升至70—90 g/L;输血将血红蛋白升至90—110 g/L反而升高病死率。


  5.其它治疗:


  口服凝血酶、铋剂、硫糖铝保护胃黏膜、促进溃疡愈合等。


  6.再出血的预防与处理:


  内镜止血后再发出血的预测因素包括:血流动力学不稳定,内镜下活动性出血,溃疡大于2 cm,溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部,血红蛋白低于100 g/L 。


  再出血的治疗措施包括:重新评估NSAIDs用药,再行内镜止血,无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗,内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗;抗栓治疗尽可能使用最低有效剂量并联用PPI;需长期抗栓且有消化性溃疡史者,应检测并根除Hp。


  7.AMI合并威胁生命的消化道大出血处理措施:


  立即停止所有的抗凝及抗血小板药物;急诊内镜止血;大剂量静脉PPI(使用48~72小时);升压,维持生命体征稳定;必要时输血支持治疗;仍有活动性出血,输注血小板或补充凝血因子;胃黏膜保护剂;监测出血是否复发。


    2019/5/20 18:51:20     访问数:357
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏