β受体阻滞剂从降压一线药物中撤出证据尚不充分

   最近,英国对其《成人高血压管理指南》进行了修改,主要内容之一是将β受体阻滞剂从降压一线药物中撤出,其主要依据是ASCOT研究及2005年Lindholm对β受体阻滞剂阿替洛尔的荟萃分析结果。笔者认为,β受体阻滞剂从降压一线药物中撤出证据尚不充分。

  在证据评估中应注意的问题

   1.“新”药与传统药物随机对照研究的偏倚 一些随机对照临床试验存在着明显的局限性:(1)临床试验采用的方案不是仅用单药进行比较,为达到降压的目的多加用了其他降压药,因此难以评估单药的作用;(2)随机对照试验偏倚的倾向是夸大试验药物(多为新药)和(或)贬低对照药物(多为传统药物)的效应。由于新药绝大多数作为试验组,在评估时应重视这种偏倚在新药临床试验和荟萃分析中的影响。以ASCOT为例,其研究对象没有纳入心肌梗死患者,或临床冠心病及心力衰竭患者。

   2.阿替洛尔是否可以代表β受体阻滞剂的所有成员 β受体阻滞剂是个 “大家族”,根据选择性分为:选择性的β受体阻滞剂,如普奈洛尔、噻吗洛尔等;选择性的β1受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等;兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂,如卡维地洛等。此外还可分为水溶性的β受体阻滞剂阿替洛尔和脂溶性的β受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔等。各类β受体阻滞剂的药理学和药效学作用并不相同,在疗效和安全性方面甚至有很大差别。以往的临床试验(ASCOT、LIFE)多用阿替洛尔作为β受体阻滞剂的代表进行对照,结果显示β受体阻滞剂疗效不佳。但是,Neutel等曾比较脂溶性的比索洛尔与水溶性的阿替洛尔降压作用,结果显示,比索洛尔降低收缩压和舒张压均优于阿替洛尔。另有研究显示,阿替洛尔可增加气道阻力,比索洛尔的安全性明显优于阿替洛尔。因此,在讨论β受体阻滞剂时,应注意到不同β受体阻滞剂间的差异,更不能将阿替洛尔的结果外延,推论到所有的β受体阻滞剂。

   3. β受体阻滞剂对糖代谢的影响 由于β2受体主要或部分参与体内的糖代谢及胰岛素分泌,因此,非选择性的β受体阻滞剂可能对血糖水平及糖耐量产生不良反应。而高度选择性的β1受体阻滞剂由于对β2受体的阻断作用较弱,因而对上述环节影响较小。临床试验显示,在应用高度选择性β1受体阻滞剂后,对血糖、胰岛素抵抗已有明显改观。高血压合并糖尿病、心肌梗死合并糖尿病的临床试验(哥德堡美托洛尔研究、MIAMI研究、ISIS研究以及CAPRICORN研究等)均证明使用β受体阻滞剂可明显改善预后、减少心血管事件,利大于弊。

   4.替代指标的临床意义 随机对照研究采用生存率等远期疗效为一级终点,往往周期长、费用高。为此,有必要选用一些生物学指标或近期疗效等次要指标“替代”主要指标,如新发糖尿病、糖化血红蛋白等。但是,从新发糖尿病发展到大血管、微血管病变,再到出现心脑血管事件,往往需要十多年时间,其临床意义可能对中老年患者十分有限。ALLHAT研究的结果显示,以利尿剂为主的治疗新发糖尿病明显高于ACEI和CCB组。但是,心血管终点事件并没有显著性差异。由此可见,替代指标的临床意义是值得斟酌的,不宜过分强调。

   5.个体化原则 高血压治疗的个体差异很大,关键是要综合患者的各项危险因素,选择合适的用药方案。各类不同的降压药物都有各自的优势人群或适合人群。没有一种降压药物对所有的高血压患者都是最佳的。β受体阻滞剂对冠心病(心绞痛、心肌梗死后)的治疗和预防、猝死及心律失常的治疗及预防、作为心力衰竭的标准治疗之一是被公认的。高血压伴高交感活性、冠心病、心律失常、甲状腺功能亢进等人群将β受体阻滞剂为首选降压药是合理的。

   此外,目前高血压治疗主要是联合用药,也就是将β受体阻滞剂、CCB等6类药物相互搭配,取长补短,以达到治疗目的。因此,如果将β受体阻滞剂拒之门外,必然会打破这一组药物间相互配合的平衡,给病人带来风险。

   6.卫生经济学观点 尤其是在中国,城乡差别、贫富差别大,更应高度重视临床试验的绝对效益和成本-效益分析。

  β受体阻滞剂可否仍作一线降压用药

   1.应对各种临床证据进行客观分析,全面评估回顾性研究、前瞻性荟萃分析证据的强度。每个临床试验都有其研究目标,也必然带来不可避免的局限性。应高度重视“新”药与传统药物进行比较的随机对照研究设计缺陷对结果的影响。

   2.全面认识各类降压药的适应人群,全面评估其优缺点,遵循个体化原则。

   3. β受体阻滞剂能否在降压治疗中继续应用,不能简单的用“能”或“否” 来回答。选择高血压一线治疗药时应考虑:药物对降低心血管病死亡率、罹患率证据的强度,每一例病人的心血管危险谱,靶器官有无损伤,并存疾病(抗高血压制剂可能对之有良好或不良作用),与病人治疗其他疾病的药物相互作用及价格等。要尽可能降低高血压病人终点事件发生率,应该考虑用“新”药组合治疗,但是这一点不能因此否定β受体阻滞剂的疗效。

   4.中国《高血压防治指南》的修改应充分考虑国情,不能匆匆随之而动。

   总之,虽然人们对于β受体阻滞剂安全性有不少质疑,但还不能推翻它在治疗高血压中的地位。将β受体阻滞剂从一线降压药中撤下证据不足。
    2006/8/10 17:19:32     访问数:825
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大家都在说       发表留言

2008/5/18 8:15:48
夏学君:田老师,我来学习啦
2007/5/12 21:18:27
彭桂峰:要注重于临床应用
2007/5/2 20:59:26
wanyanmei:完全同意。
2007/5/1 16:08:00
王恒录:言之有理。对于β受体阻滞剂应该全面正确评价,而不能简单片面的去分析研究。
2007/3/8 22:04:04
梁森森:要以中国人的临床循证为证据,不可跟风,不能撤!
2006/12/18 22:46:40
杨阿妮:降压药的选择个体差异很大,须根据高血压程度及合并危险因素综合分析,不能简单说孰好孰不好,联合用药很重要,并能达到11〉2的效果,并尽量将副作用降到最低。
2006/12/16 19:22:00
张洪涛:有一病人,服用卡托普利和心痛定血压控制不好,加用β 受体阻滞剂后血压控制良好
2006/10/18 14:32:19
薛革新:β-受体阻滞机剂在降压中效果相对来说比较小,但可以做为联合用药,其预防心血管病有着很好的作用
2006/10/11 21:50:05
张捷:β受体阻滞剂尽管有一些副作用,但它的作用比较全面,用于预防心血管事件的发生有着极重要的意义,且降压作用明显.
2006/10/7 19:33:13
高赵英:临床上,我曾对多个合并心律失常的高血压患者单用倍他乐克,降压和抗心律失常效果显著.
2006/9/18 22:34:03
曾永利:言之有理,高血压发病机制复杂,β受体阻滞剂发挥了它应有的作用,他在联合用药中的地位不可忽视,不能简单定论
2006/9/13 20:18:31
杨志明:言之有理.
2006/9/6 23:16:09
靳志峰:完全同意
2006/8/30 21:24:18
何小松:我觉得此药单用效果不理想,但是可以联用,而且在预防合并冠心病的病人应该有作用

2006/8/21 9:21:22
刘全刚:B-受体阻滞剂在降血压方面效果显著,特别适用于心率偏快者!
2006/8/11 12:16:34
王仁友:verygood!!!
2006/8/11 7:40:34
xianyujun:我认为也是如此,支持作者的观点,单一味药就要否定一类药这是不科学的,证据显然不充分
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