房颤合并二尖瓣狭窄抗凝治疗的争议与策略

  心房颤动(AF)是最常见的心律失常之一,也是现今的研究热点之一。风湿性二尖瓣狭窄(MS)患者常发生心房颤动(AF)。AF的发生使MS的血液动力学耐受性恶化并显着增加血栓栓塞事件的风险【1】。房颤合并二尖瓣狭窄属于特殊人群的房颤,其抗凝治疗策略仍有争议。美国心脏病协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国心律学会(HRS)发布了《2019 心房颤动(房颤)患者管理指南更新》(对2014 版美国房颤指南进行更新)【2】;中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会联合发布了《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》(对2015 版中国房颤指南进行更新)【3】;欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科学会(EACTS)联合发布了《2016 年欧洲房颤管理指南》(对2012版欧洲房颤指南进行更新)【4】。笔者拟结合上述指南和具体病例,探讨房颤合并二尖瓣狭窄的抗凝策略。


  病例:患者女性,64岁,2018年7月29日因“反复活动后心悸胸闷3年余,加重1个月”入院。3年多前在当地发现房颤,门诊随访记录提示为持续性房颤,一直服用拜阿司匹林,未系统诊治。1个月前症状加重,上1楼即出现。无夜间阵发性呼吸困难,无双下肢浮肿。BMI计算为21.48。既往史:高血压病史4年,最高150/91mmHg, 服用络活喜,控制在120/80mmHg,无糖尿病史,无甲状腺功能异常病史,无游走性关节疼痛史。母亲有冠心病及糖尿病史。入院后的相关评估:听诊:S1增强不明显,舒张期隆隆样杂音不明显。实验室检查:血清电解质、肝肾功能、全血常规、甲状腺功能、风湿活动指标结果为阴性。NT-BNP为2907ng/L,CAG阴性,脑部CT阴性,胸片提示心影稍大,心脏超声提示二尖瓣狭窄(轻度,2.0cm2),食道超声未见血栓。


一、如何在临床实践中应用不同的房颤分类方法?


  房颤的分类目前尚未完全统一,不同的分类方法侧重点不同。根据房颤发病的持续时间可以分为①阵发性房颤、②持续性房颤、③长程持续性房颤和④慢性房颤。根据患者房颤发作时有无症状,分为症状性房颤和非症状性房颤。根据2016欧洲房颤指南,建议应用改良EHRA评分评估症状严重程度,包括房颤患者中常见的与房颤相关的疲乏感、呼吸困难(I,C)【4】。按AF的病因学分类,将房颤分为瓣膜性房颤(VAF)与非瓣膜性房颤(NVAF)。VAF与NVAF已不单单是AF的病因学分类,而是具有不同血栓栓塞风险的AF类型的定义!若不考虑房颤的存在,瓣膜性心脏病与血栓栓塞事件的高风险相关。【1】若合并存在AF的情况下,这种风险大大增加。如伴有风湿性二尖瓣狭窄和机械人工瓣膜的房颤,一直以其高血栓栓塞风险而闻名。因此,中度/重度二尖瓣狭窄和机械人工瓣膜已被排除在所有使用NOAC的AF试验中。2019AHA/ACC/HRS美国房颤指南在2014版指南基础上进行了重点更新。新指南强调了VAF的定义,指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。VAF认为是华法林长期抗凝的指征。其他类型的瓣膜病变,如二尖瓣反流、三尖瓣反流,主动脉瓣狭窄或反流等,因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据,均归属为非瓣膜性房颤的范畴【2,5】。


  因此,针对该具体病例,在房颤分型可归纳为:属于长程持续性房颤、症状性房颤、症状评分EHRA=3分(严重)、非瓣膜性房颤。


二、CHA2DS2-VASc评分中纳入女性是否有意义?


  2006年,美国卒中学会有关脑梗死一级预防指南中首次推荐了心房颤动血栓危险度评分(CHADS2评分),用于对NVAF患者血栓栓塞风险的评估;自2010年,尤其是2013年欧洲心脏病学学会(ESC)发布心房颤动指南更新之后,CHA2DS2-VASc评分逐渐进入人们的视野,并越来越多地被采用。【6】CHADS2和CHA2DS2-VASC评分是临床上最常用的两种NVAF患者卒中风险的预测模型。越来越多的研究发现无论是否合并房颤,CHADS2和CHA2DS2-VASC评分都可以独立地预测卒中发生【7】。在CHA2DS2-VASc评分中新增的“女性性别”是否为房颤患者脑卒中危险因素呢?目前国际上对这一问题的看法尚不统一,2018年在美国心律学会(HRS),马长生教授团队发表了来自中国房颤注册研究(China-AF)的科研数据【8】:将患者按年龄分为三组(<65岁、65~74岁、≥75岁),女性血栓栓塞风险与男性未见显著差异;将患者按CHA2DS2-VA评分(CHA2DS2-VASc评分除去性别)分组,女性血栓栓塞风险与男性也未见显著差异;在对其他危险因素进行Cox多因素校正后,女性性别仍不是房颤脑卒中的独立危险因素(HR=1.09,95%CI 0.86~1.39)。在亚组分析中,也未发现性别与其他危险因素有显著的交互作用。2016ESC/EACTS欧洲房颤管理指南和2019AHA/ACC/HRS美国房颤指南认为,在存在≥2项非性别相关的卒中危险因素时,女性才明显增加卒中风险。即:女性≥3分、男性≥2分为I类指征;女性2分、男性1分为IIa类指征。


三、低危卒中风险的房颤患者如何选择药物抗凝策略?


  如上所述,本例女性房颤患者的CHA2DS2-VASc评分为2分。那么,对该患者的栓塞风险评估结束了吗?房颤患者是否还存在其它导致高栓塞风险的因素(Potential Risk Factors Beyond CHA2DS2-VASc Score)呢?目前的各种指南建议使用CHADS2或CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,以初步检测不需要抗血栓治疗的低风险患者。然而,该评分并未包含导致高血栓栓塞风险的所有可能的风险因素。未进行抗凝的CHA2DS2-VASc评分1分(男性)和2分(女性)的房颤患者,其血栓栓塞事件发生率仍高于正常人群。肾功能受损,阻塞性睡眠呼吸暂停,超声心动图(左房内径及容积、左房纤维化程度、左心耳形态、左心耳排空速度)和生化(BNP、肌钙蛋白、CRP等)或凝血参数等因素也可预测不良血栓栓塞事件【9】。此外,CHA2DS2-VASc评分中各个危险因素所占的权重也并不相同,尤其随着年龄增加,卒中风险比成倍增加。年龄因素在房颤合并二尖瓣狭窄患者的栓塞事件中也是重要因素。随着年龄的增长,二尖瓣狭窄出现房颤的几率和出现栓塞的几率均显著升高【1】。2019AHA/ACC/HRS美国房颤指南更新中提到对于CHA2DS2-VASc评分为2分的女性房颤患者(除外中度至重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜),可考虑使用口服抗凝药物降低血栓栓塞性卒中的风险(IIb, C-LD)。结合本病例,患者为64岁女性,而当这个患者踏入65岁时,她的CHA2DS2-VASc评分则升至3分,考虑到该女性房颤患者合并二尖瓣轻度狭窄,与患者及家属商量后,建议她开始长期应用抗凝治疗。


四、其他抗凝方案


  房颤的抗凝方案,包括以下三个方面:①恢复窦性心律是最好的抗凝方式(药物复律或射频消融复律);②口服药物抗凝;③左心耳封堵术(LAA),2019AHA/ACC/HRS美国房颤指南对于有长期抗凝禁忌的高卒中风险的AF患者,可考虑经皮LAA封堵(IIb,B-NR)。该患者HAS-BLED评分为1分,出血风险低。患者接受了房颤射频消融术,并恢复窦性心律和保持窦性心律,由于二尖瓣狭窄病变持续存在,目前仍在服用抗凝药。


  综上所述,女性房颤患者合并二尖瓣狭窄病变,首先要识别是VAF还是NVAF;其次要注意CHA2DS2-VASc评分的局限性,兼顾可能涉及的风险因素;第三,长期抗凝患者要评估出血风险;第四,要评估患者恢复窦性心律,接受射频消融术的可行性。未来的研究将着眼于血栓风险因素的评估效能,以更好的区别系统性栓塞风险人群。


    2019/5/15 11:12:15     访问数:289
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