肥胖症及其外科治疗

作者:刘少壮[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

一、 我国肥胖症现状
  
  2016年,中国以高达9千万的肥胖症和1.29亿的糖尿病患者进入了肥胖症和糖尿病“双世界第一”的时代。

  肥胖症是由多种原因引起的体内脂肪堆积过多或分布异常导致的体重增加,主要通过体重指数(BMI)、腰围等指标衡量,国内以BMI诊断肥胖症的截点比欧美低2.5Kg/㎡。肥胖症早在1948年就被WHO列入疾病分类名单,位列WHO全球十大慢性疾病首位,因此肥胖是一种疾病,而非单纯外形上的不佳。肥胖症的危害性在于其伴发的疾病,病态肥胖导致的睡眠呼吸暂停、2型糖尿病、高血压等严重降低了肥胖症患者的生活质量,控制肥胖症是减少2型糖尿病、冠心病、高血压、血脂紊乱、代谢综合征等慢性病发病率和病死率的一个关键因素。来自于Lancet子刊的一项研究显示,肥胖症严重减少人们的预期寿命。严重的肥胖(体重指数BMI≥35Kg/㎡)可以使人们的预期寿命减少8年,而且,与体重正常者相比,严重肥胖者以健康状态生存的年限可能会减少将近20年。此外,体重超标对寿命的影响与年龄相关,对20-29岁的青年人影响最大。

  糖尿病是肥胖症最主要的并发症。超重、肥胖和缺乏运动是糖尿病的主要风险因素,在我国BMI≥30kg/㎡的人群中,糖尿病的发病率约为24.5%,而糖尿病前期的比例高达54.6%。研究表明,90% 的2型糖尿病和体重增加相关,超重和肥胖可使糖尿病负担增加44%、缺血性心脏病负担增加23% 、肿瘤负担增加7-41%。BMI是HbA1c达标的独立预测因素,BMI越高,2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)越难达标。同时,BMI与2型糖尿病患者的全因死亡率密切相关,BMI在22.5-24.9 kg/㎡的正常体重范围的2型糖尿病患者死亡风险最低。

二、减肥的难度


  肥胖症的治疗目标包括减轻和维持体重、以及对伴发疾病及并发症的治疗。传统的减重的方法包括饮食控制、体育锻炼、药物治疗等,另有一些中医、中药、针灸等未经过科学验证的方法。临床大数据表明:一个BMI在30.0-34.9kg/㎡的男性仅有1/210的概率变成健康体重,而假如他已处于病态肥胖(合并心肺脑疾病等风险因素)的话,这个概率下降至1/1290;对女性而言,前者概率为1/124,而后者概率为1/677。JAMA杂志上一个来自于瑞典的20年的肥胖研究显示,患者通过改变饮食和生活方式1年仅能降低 1%的体重。虽然减重药物的研发如火如荼,但诸多已上市减肥药由于耐受性差、安全性低等原因,屡遭退市。因此,目前临床上尚没有长期有效的减肥药物出现。


三、减重与代谢手术的发展和临床效果


  迅速崛起的肥胖症和糖尿病人群增加了减重与代谢手术的需求。国际减重和代谢外科的发展实际上已经有了70余年的历史。2018年发表的2016年全球减重与代谢手术统计结果显示,1998年全球共开展了4万例减肥手术,2008年这一数字上升到34万,而2016年全球共开展68.5万例减重与代谢手术,手术量呈现迅猛发展的势头。
减重与代谢手术是唯一可以有效减轻患者体重、治愈肥胖症合并的糖尿病的治疗方案。目前,减重手术治疗肥胖症和糖尿病已得到美国糖尿病协会(2009年)、国际糖尿病联盟(2011年)、中华医学会糖尿病学分会(2010年)、中华医学会外科学分会(2011年)、中国医师协会肥胖与糖尿病医师委员会(2014年)等国内外学术组织的推荐并写入指南。综合临床结果显示:减重和糖尿病手术可以显著减轻患者体重,通常可以减掉患者多余体重的50%-80%;手术可以迅速、持久的缓解或改善肥胖合并的糖尿病,在严格选择适应证的前提下,术后糖尿病的完全缓解率高于80%,有效率在90%以上;对肥胖合并的睡眠呼吸暂停综合征、高血压、冠心病、脂肪肝、高脂血症、痛风、多囊卵巢综合症和女性不孕症、糖尿病眼病、肾病等均有显著的疗效。


 
  图1、减重与代谢手术显著改善肥胖症、糖尿病和各种合并症、并发症


四、手术方式与适应证


  袖状胃切除术(SG)和Roux-en-Y式胃旁路术(RYGB)是全球开展最广泛的两种手术方式,分别占全球总手术量的53.6%和30%。由于SG具有手术方式简单、并发症少、花费小、不改变胃肠道顺序等优点,该术式已经得到广大医生和患者的青睐,手术量逐年递增。在我国北京、上海、山东等地区,SG的手术比例已经超过90%。山东大学齐鲁医院于2006年12月开展了国内首例腹腔镜袖状胃切除术,2018年7月为668斤的“中国第一胖”成功实施了腹腔镜袖状胃切除术。


 
  图2 668斤的中国第一胖在山东大学齐鲁医院接受治疗


  袖状胃切除术俗称“香蕉胃”、“管状胃”、“缩胃术”。要求自幽门2-6cm向上切除大弯侧部分胃体和全部胃底,保留宽约2-3cm、容积约60-80mL的袖管状胃。Roux-en-Y式胃旁路术要复杂的多,要求建立容积<50 ml(建议15-30ml)的胃小囊,旷置剩余的胃、全部十二指肠和部分空肠。目前的研究认为,SG和RYGB均具有显著的减重和降糖作用,SG的效果略逊于RYGB或与其相当,但手术的安全性优于RYGB。由于RYGB术后旷置的胃无法进行常规检查,而SG保持了消化道的正常顺序,所以SG尤其适合胃病高发的东亚人群。


 
  图3 袖状胃切除术和Roux-en-Y式胃旁路术手术示意图


  根据国际和国内指南,我国减重与代谢手术治疗肥胖症和糖尿病的适应证如表1所示。

 
 
五、小结

  我国已步入了肥胖症和糖尿病“双世界第一”的时代,迅速崛起的肥胖症和糖尿病人群增加了减重和代谢手术的需求。袖状胃切除术和Roux-en-Y式胃旁路术是目前开展最广泛的减重与代谢手术,可以显著减轻患者体重,持久、迅速的缓解或改善肥胖合并的糖尿病,同时对睡眠呼吸暂停综合征、高血压、脂肪肝、多囊卵巢综合症、女性不孕症、糖尿病眼病、肾病等均有显著的疗效。


    2019/5/11 0:04:21     访问数:253
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