腹腔镜袖状胃切除术中 Bougie 管致食管穿孔 1 例报道

  腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleevegastrectomy,LSG)是当前最流行的减重手术之一,它在不改变人体正常的生理结构、避免消化道重建的情况下,有卓越的减重效果,目前在多种减重手术方式中是较为安全、且并发症较少的一种手术方法[1]。但是LSG手术也存在一些不尽完美的地方,由于手术中引入Bougie管用于对消化道的塑形和引导手术,故有少数患者术中会发生消化道细小破裂,受损部位术后可能形成消化道漏[2]。以下探讨的病例为LSG中因插入Bougie管致食管穿孔以及后续治疗过程。


一、病例资料


  患者,男性,33岁,体质量指数(body mass index,BMI):38.58 kg/m²。因“体重进行性增加14年,发现脂肪肝5年”于2017年6月20日在南京鼓楼医院行LSG。术中在36 Fr Bougie管引导下,行袖状胃切除术,术后3 d进食清流质顺利出院。


二、诊断治疗过程


  此患者出院后间断发热,于2017年6月26日再次入院,体温最高39℃,心率快:112次/min,无腹痛。当时全腹部查体无明显压痛、反跳痛及肌紧张。急查血常规示白细胞计数:16.0 10^9/L,中性粒细胞百分率:76.8%,C反应蛋白:169.5mg/L。予以抗感染治疗,查CT提示残胃旁包裹性积液、积气,遂于2017年6月28日在CT引导下行腹腔穿刺置管引流术,穿刺抽出脓性液体及气体,予以引流管冲洗引流,于2017年6月30日置入三腔胃肠营养管,并予以肠内营养支持治疗。行消化道造影示食管下端近贲门处存在漏口。此后患者予以营养支持、抗感染、抑酸、补液、引流管冲洗引流等保守治疗。多次复查腹部CT及上消化道造影示食管下端漏口持续存在,但有逐渐减小的趋势。后于2017年10月12日在胃镜下行食管漏口缝合术,术后复查CT示食管漏口及周围空腔明显缩小,但食管漏口仍然存在,每天仍有约10 ml左右液体从引流管引出。经一个半月的抗炎、抑酸、抑制消化液分泌等治疗,患者于2017年11月29日再次在胃镜下行食管漏口内镜下荷包缝合术,术后继续给予抗感染、抑酸以及肠内营养治疗等保守治疗。2017年12月7日复查腹部CT示漏口闭合。2017年12月12日行上消化道造影示漏管未见造影剂溢出,证明治疗有效。2017年12月18日拔除三腔胃肠营养管及腹腔引流管,进食清流质饮食。患者进食后无特殊不适,治愈后予2017年12月21日出院。出院后患者逐渐恢复正常饮食,后多次复查未见异常。患者治疗过程中的影像学检查示意图如图1所示。

三、讨论


  (1)病因:LSG目前是一种较为安全且有效的减重手术方式,不过对于术中如Bougie管的尺寸、离断起始处与幽门的距离、支撑材料的使用等LSG相关技术标准目前在医疗界仍缺乏共识。有大样本的研究表明,型号>40 Fr 的Bougie管可以减少手术漏的发生,且不会影响3年内的减重效果[3]。本病例中的患者术中采用36 Fr的Bougie管,管径较细,材质较硬,Bougie管的尖端接触面积较小,插入消化道时,压强较大,穿破消化道壁的可能性增加。此个案发生后,我们在其他手术中更换材质较软的Bougie管作为引导支撑管, 并由术者亲自置管,未再出现食管壁或胃壁的医源性损伤。也有研究指出,术中应用内镜取代Bougie管进行引导支撑会更加安全,同时可以减少手术并发症,在外科医生手术过程中有更好的操作性和安全感[4]。众所周知,食管由三段构成:颈段、胸段和腹段。食管的肌肉组织由外层纵肌和内层环肌组成。在食管的下三分之一,肌纤维伴着食管螺旋下行,这一层的椭圆、环形和螺旋肌纤维并不真正一致和平行,它们重叠和交叉,甚至有间隙。这也是造成食管下段易于发生穿孔的因素之一。因为仅有疏松的结缔组织作为屏障而没有外膜层,食管的防御机制非常有限,一旦破裂,感染就会迅速弥漫扩散,后果凶险[5]。另一因素是医护人员操作需仔细轻柔,不能粗暴,本例即为粗暴插管导致。


  (2)诊断:临床上大部分的食管损伤为医源性损伤,包括内镜损伤,如食道镜、胃镜等;手术损伤,如肌切开术、胃食道抗反流术等;其他少见原因还有气管支架、主动脉支架置入等。食管穿孔的临床症状取决于穿孔的部位、大小及损伤到诊断的时间。食管穿孔大部分有发热、白细胞增高等表现。颈段食管穿孔通常表现为皮下气肿、颈部疼痛、吞咽困难、吞咽疼痛、发音困难、发热等;胸段食管穿孔多数症状是呕吐、胸痛、呼吸困难、上腹痛和吞咽困难等;腹段食管穿孔则多表现为上腹痛和板状腹[6]。影响临床预后的关键因素是:(1)一般风险因素;(2)病因;(3)破损的部位和大小;(4)破损与诊断明确之间的间隔时间;(5)立即给予患者充分治疗[7]。食管损伤的患者首先应进行影像学检查:如胸片、CT、食管造影(造影剂应用泛影葡胺),辅助以血液检查。由于内镜检查本身可能造成机械损伤,且操作中充气等过程均可能导致破损增大,食管压力增高,从而加剧感染的扩散,虽然诊断敏感度高,但是不作为首选的检查[6]。此患者食管腹段下端损伤,病程中并无腹痛等症状,表现为反复的发热不退,急诊血检提示白细胞及中性粒细胞升高,C反应蛋白升高。后行CT检查提示残胃旁包裹性积液、积气,行消化道造影示食道下端近贲门处存在漏口,遂明确诊断。肥胖病人由于腹壁较厚,腹部症状往往不明显,临床常见的两个症状是心率增快和体温升高,故代谢手术术后患者如有类似表现,需要提高警惕,排除有无消化道漏的存在。需要注意的是,在腹腔积液未得到引流的情况下,消化道造影有可能不能显示漏的存在,应在行穿刺引流后再次造影检查。


  (3)治疗:食管穿孔的治疗目的是防止污染、控制感染、维持营养和恢复食管的完整性。食管穿孔传统的治疗手段是依据患者的诊断时间以及患者的身体状况,进行保守治疗或手术治疗[8]。在发现食道破损或者有漏的情况下,应该果断及时进行处理,争取在第一时间采取有效的治疗措施,把风险降低至最小。发病24 h内的患者可进行一期手术治疗,效果较为理想。患者如果就医较晚或症状轻微或患者一般情况较差,予以保守治疗。而目前根据外部资料及其他临床案例,在诊断延迟或是手术失败的患者置入可移动自膨胀金属支架(SEMS)被证明是有效的治疗手段,可以规避全麻风险、二次手术及相关手术并发症[8]。目前消化内镜技术发展迅猛,内镜下微创手术治疗也成为可能[7]。本例患者带给我们的启发:一是及时彻底的引流和反复的冲洗,二是三腔胃肠营养管的置入和肠内营养的给予,三是内镜下治疗的有效性和时机(第一次内镜下治疗失败很大程度上由于未到最佳时机,局部感染尚未完全控制)。


四、小结


  由于在LSG手术中插入Bougie管存在消化道破裂的风险,所以在手术时须格外谨慎,一定要在有经验的外科团队直接督导下完成或是由外科医生亲自进行插入[9]。插入时需要注意Bougie管进入方向,实时调整,遇阻力时不可盲目插进,手法需轻柔,以减少消化道穿孔或出血的风险[6]。有条件的中心将术中胃镜检查作为常规有助于术中及时发现此类损伤并及时处理。术后早期发现消化道漏对后续治疗至关重要,患者若术后出现发热、心率加快,尽管没有腹痛表现,也应考虑消化道漏的可能性。消化道漏的治疗需要充分引流,控制感染,及时给予肠内营养,改善局部环境后可考虑行内镜治疗,若内镜治疗效果不佳,也可考虑改行Roux-en-Y胃旁路术。


    2019/5/10 18:37:03     访问数:156
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