心力衰竭合并肌少症的中西医结合治疗与康复

  心力衰竭是由于各种原因引起的心脏结构和功能的变化,导致心室充盈和射血功能障碍而引起的以心排血量不足,组织血流量减少,肺循环和(或)体循环静脉瘀血为特征的疾病,是大多数心血管疾病发展的终末阶段,也是导致心血管疾病患者死亡的重要原因。许多患者在疾病的早期即可出现肌少症。肌少症是慢性心力衰竭患者常见的一种并发症,国际肌少症工作组(IWGS)公布的新共识中对其定义为:“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”,它与活动障碍、跌倒、骨质疏松及代谢紊乱关系密切相关,可严重影响患者的生活质量。有研究报告,心力衰竭合并肌少症的患者常会表现出低握力、低股四头肌肌力、低6分钟步行距离、低左心室射血分数以及低运动峰耗氧量。在对射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者与同龄正常对照组相比时发现,慢性心力衰竭患者腿部及全身的非脂质质量明显降低,而且与慢性心力衰竭患者运动峰值耗氧量及身体运动能力的下降亦有着密切关系。


  中医学在此方面的研究亦有着悠久的历史,《内经》有云“心主神明”,指出五脏所有的生命活动都是在心的主宰下进行的。心衰是由于血液运行障碍和水液代谢失调所致,总属本虚标实,心阳气虚为本,瘀血水停为标。心阳气不足,不能推动血液在脉中运行,无法发挥营养和滋润的作用,导致肺脾肝肾的功能失调,筋骨肌肉不得濡养,肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久不用,肌肉萎缩,因此也可将其归为“痿病”范畴。


  目前,越来越多的临床研究表明,在中西医治疗心衰的同时,以中医辨证为基础,配合中医特色治疗及功法锻炼等康复治疗,对患者心功能恢复和肌力改善,具有很好疗效。因此,对心力衰竭合并肌少症患者进行中西医结合治疗与康复,可有效提高其生活质量,降低其医疗支出,具有深远临床意义和社会效益。


一、现代医学对慢性心力衰竭合并肌少症的研究


  慢性心力衰竭合并肌少症的药物治疗目前尚不成熟,多数处在开发研究阶段,在此做一介绍,以供参考。


  1.用于肿瘤患者促进食欲的Ghrelin样药物,包括Ghrelin激动剂、Capromelin和一种潜在的生长激素释放激素类似物MK 0677,可能增加肌少症老年人身体活动能力或减少跌倒。


  2.雄激素可对肌少症的老年患者起到增加肌容积和肌力的效果,雄激素受体的选择性调节剂(SARMs)Enobosarm在研究中显示出提高老年男性和女性瘦体组织和登梯成绩的效果。


  3.Activin受体一Ⅱ抗体Bimagrumab在自发性包涵体肌炎患者的预试验中表现出增加瘦体组织、提高股四头肌肌力和改善身体活动能力的作用。


  4.培哚普利在心力衰竭患者中表现出改善身体活动能力的作用。


  5. Espindolol是一种非特异性β阻滞剂,在肺癌或直肠癌患者中的Ⅱ期临床试验中显示出保存肌容积和脂肪组织、增加握力和改善身体活动能力的倾向。


  6.快速骨骼肌肌钙蛋白激动剂tirasemtiv和CK一2127107放大运动神经输入的反应、增加肌肉做工、减轻肌肉疲乏感。


  7.作用于线粒体的新药Bendavia通过增加烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)或者线粒体外膜Cisd2功能提高线粒体功能从而增强肌肉功能。


二、中医药对心力衰竭合并肌少症的研究


  1.心力衰竭合并肌少症病因病机


  (1)病因 慢性心力衰竭病程一般相对较长,多发于中老年人,由于患者心功能的降低,活动受到限制,运动耐力降低,而出现了肌少症。中医学认为心是五脏之大主,因而心气不足,会直接影响其他脏腑的正常生理功能,使气血津液不能滋养筋骨肌肉,最终导致肢体痿软不用。在《素问·本神篇》中就有这样的表述:“脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五脏不安”,说明四肢功能是否正常与脾的运化功能有密切关系。慢性心力衰竭患者由于摄入不足,导致营养不均衡,不能为骨骼肌的生长提供必要支持。《素问·太阴阳明论》就指出:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃当得禀也”。再比如当慢性心力衰竭合并肺部感染时,多可出现发热,肺热伤津,津液输布障碍,筋骨肌肉失养,亦可发病。临床中常见慢性心力衰竭患者不能规范用药或者坚持用药,病情逐渐加重,导致长期卧床,最终丧失活动能力,正如《素问·宣明五气篇》所说“久卧伤肉”。此外由于肝肾亏虚,筋骨失养,或经络痹阻,活动受限,疏于锻炼,肢体痿弱。可见其病理基础为心气不足,涉及肺脾肝肾四脏。


  其病因多见以下四种:①肺热津伤,津液不布:《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”之谓也,感受温热邪毒,持续高热,或病后余热不退,耗气伤津,皆致“肺热叶焦”,不能输送津液润泽五脏,最终肢体筋脉失于濡养,痿弱不用;②气滞血瘀,气血不运:气滞血瘀,胸阳不展,血行不畅,日久阻碍气血运行,筋骨肌肉不得润养,驰纵不收,痿软无力;脾胃虚弱,运化乏源:③脾胃为后天之本,主运化,为气血生化之源,在体合肌肉,患者久病成虚,中气受损,受纳、运化、输布失常,气血津液化生乏源,五脏无以濡养,或因脾胃虚弱,运化失职,痰湿内生,痰瘀互结,气血运行不畅,以致筋骨肌肉失养;④肝肾亏耗,髓枯筋痿:肝在体为筋,肾在体为骨,先天不足或久病体虚,伤及肝肾。罢极本伤,损耗阴精,肾水亏乏,不能灌溉滋养筋脉,而致筋骨肌肉失养。


  (2)病机 病变部位在筋脉肌肉,但归其根本还是由于五脏虚损所致。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主心脉,皆能导致筋骨肌肉痿弱无力,且五脏之间又常有相互影响。上述几种病因,不仅使五脏精气耗伤,更致精血津液亏虚。而五脏受损,功能失调,生化乏源,又加重了精血津液的不足,筋骨肌肉不得润养,而驰纵不收,不能束骨而利关节,肌肉软弱无力,终致骨枯肉痿。


  2.心力衰竭合并肌少症的中药治疗


  (1)肺热津伤


  证机为肺燥伤津,五脏失润,筋脉失养;治宜清热润燥、滋养筋脉;方选清燥救肺汤加减。汗出甚者,重用生石膏;咽喉干燥者,加天花粉、生地。


  (2)气滞血瘀


  证机为肝失疏泄,血脉瘀阻,筋脉失养;治宜疏肝理气、活血通络;方选柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。手足麻木者,加木瓜;下肢痿软无力者,加杜仲、桑寄生。


  (3)脾胃虚弱



  证机为脾失健运,生化乏源,筋脉失养;治宜健脾养胃、益气通脉;方选参苓白术散加减。气血虚甚者,加黄芪、当归;胸脘痞闷者,加厚朴。


  (4)肝肾亏虚


  证机为肝肾耗损,阴精不足,筋脉失养;治宜滋补肝肾,强筋健骨;方选虎潜丸加减。遗精遗尿者,加金樱子、桑螵蛸;腰脊酸软者,加续断、补骨脂。


  本病治疗总以扶正补虚为主,并且应当重视脾胃的调护。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”,脾胃为后天之本,肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血来源于脾胃的生化,只有脾胃健运,津液精血之源生化,才能充养肢体筋脉。《医宗必读·痿》有云“足阳明者胃也,主纳水谷化精微,以资表里,故为五脏六腑之海而下润宗筋,宗筋者,前阴所聚之筋也,为诸筋之会,凡腰脊溪谷之筋皆属于此,故主束骨而利机关也。”通过调理脾胃,使脾胃功能健旺,气血津液充足,脏腑功能旺盛,筋脉得以濡养,以利于疾病恢复。


  此外,还应当注重调畅气血。“气血流通即是补”,心衰患者,坐卧少动,加之久病入络,气血津液运行不畅,留滞成瘀,故而因重视运用养血活血通脉之品。


  3.心力衰竭合并肌少症的康复治疗


  (1)刺灸法


  《素问·痿论》“各补其荥而通俞,调其虚实,和其逆顺”是本病针刺治疗的重要原则,以使脏腑气机条达,气血运行通畅。故治疗以调治气血,培补脾胃为法,临证取穴以手阳明大肠经和足阳明胃经腧穴为主,如肩髃、曲池、手三里、合谷、髀关、阴市、足三里等。若肺热加尺泽,湿热加阴陵泉,脾胃虚弱加脾俞、胃俞,肝肾不足加肝俞、肾俞。操作:毫针刺,实证用泻法,虚证用补法,施灸,每日1次,每次留针30min,10次为1疗程。


  (2)耳针法


  可选肺、胃、肝、肾及其他受累相应部位。操作:每次选取3-5穴,毫针刺,每日1次,每次留针20min,或用揿针埋藏,或王不留行籽贴压,每3-5日更换1次。


  (3)头针法


  可选顶中线、顶颞前斜线、顶旁1线。操作:用28-30号长1.5寸毫针刺入头皮下,快速持续捻转2-3min,每次留针5-10min,反复操作2-3次,每日或隔日1次,10次为1疗程。


  (4)穴位注射法


  选穴可参照刺灸法。操作:用维生素B1或维生素B12注射液,每穴位注射0.5ml,每日1次,10次为1疗程。


  (5)电针法


  选穴可参照刺灸法。操作:针刺得气后,连接电针机,选好波型,每日1次,每次留针30min,10次为1疗程。


  (6)穴位贴敷治疗


  可选用足三里、关元、气海、内关、肾俞等处穴位贴敷,以健脾益气、温阳补肾。操作:每次选取2-4穴,每日1次。


  (7)推拿治疗


  以手足三阳经、手足太阴经为重点进行推拿,手法要刚柔并进,由轻至重,作用力随患者逐渐适应而增大。


  (8)功法锻炼


  八段锦、五禽戏、太极拳等传统健身方法,具有柔筋健骨、养气壮力,具有行气活血、协调五脏六腑之功能,对神经、心血管、消化、呼吸及运动器官有着很好的调节作用,可以加强肢体活动,有助于疗效的提高。


  功法锻炼时需注意端正身形,放松入静,静养元气三点。①端正身形:双脚平行站立,与肩同宽,意想肩井穴与涌泉穴垂直相对,双膝微微前屈,膝盖不能超过脚尖。②放松入静:第一,动作要符合规范,练功时的身体姿势与练习方法要正确,做到身形中正,这是功法锻炼最基本要求和前提条件。第二,用意念引导身体放松。第三,要坚持练习,循序渐进。③静养元气:遵循中正安舒、心静体松的练功要求。


  康复治疗中,如患者不能下床情况下,可教会患者中医的呼吸吐纳,锻炼心肺功能;如能下床活动情况下,进行功法锻炼,每天锻炼两次,每次约15分钟左右。


  肌少症是慢性心力衰竭的主要并发症之一,以运动耐力的降低、乏力,甚至呼吸困难为临床表现,主要是由于骨骼肌功能、结构、血流、代谢、炎性反应等发生改变所致。研究显示,心力衰竭并发肌少症的病理过程中,血管紧张素Ⅱ、肌肉生长素、促炎症因子、胰岛素样生长因子-1、卵泡抑制素和睾酮都有参与。肌少症严重威胁着慢性心力衰竭患者的健康,也给社会带来了沉重的经济负担,已经成为发达国家关注的重点研究课题之一。随着我国的人口老龄化加速,慢性心力衰竭患病人数逐年增加,因此迫切需要大量的基础和临床研究以推动我国慢性心力衰竭合并肌少症研究的发展。在坚持整体观念和辨证论治前提下,采用中西医结合对心力衰竭合并肌少症进行治疗与康复,可以有效的控制症状,减缓疾病进程,尤其是改善运动耐力,提高生活质量方面有其独特优势。


    2019/5/8 21:23:15     访问数:336
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