中医药是冠心病患者心脏康复的新动力

作者:李军[1] 陈光[1] 王阶[1] 高嘉良[1] 
单位:中国中医科学院广安门医院[1]

  早在1772年Heberden就曾报道过1例心绞痛患者通过每天半小时的伐木工作可以得到改善。尽管一些证据显示体能活动可以受益,但是当时卧床制动被广泛推荐,并且在1912年Herrick在描述心肌梗死时这一错误的观点得以加固。后来在1950早期,心血管事件发生后4周的患者可允许每日3-5分钟的步行[1]。渐渐地,人们认识到早期下床活动可以预防许多卧床休息的并发症,而且并不会增加风险。上世纪90年代,美国Hellerstein教授在Healing Your Heart一书中提及只要严格遵守科学的生活方式,冠心病可能康复,甚至其病程可实现逆转[2]。心脏康复(Cardiac Rehabilitation, CR)作为心血管医学发展里程牌之一,已有200余年的历史。从起初以静为主的卧床休息,到运动处方的拓展,再到现如今心脏康复/二级预防与高危患者一级预防的整合,CR已成为防治冠心病的重要手段。多项临床研究提示[3,4,5],CR在降低冠心病死亡率、减少住院、改善患者体能、心理及生活质量方面均可获得收益。例如,一项对包括10 794例患者的47项随机对照试验显示,CR可降低冠心病患者的死亡率,其中绝对危险度降低率为3.2%[6]。但在全球范围内,只有38.8%的国家推广CR,并且其中68%为高收入国家(例如澳大利亚、加拿大、德国、美国等),28.2%为中等收入国家(例如中国、巴西、埃及等),而仅有3.8%为低收入国家(例如肯尼亚)。[7]而早在1993年WHO发布了一项与CR相关的报告,其中对在发展中国家资源有限的情况下,如何实施CR给出指导推荐。[8]与此同时,CR也面临着诸如转诊率差、患者依从性低、患者自身并发症多以及运动习惯差等问题需要克服与解决[1,9]。中医药对康复的认识历史悠久,方法独特。中药调治、太极、八段锦等传统体育运动、食疗、情志调摄以及针灸等非药物干预措施所具有简验廉及亲民性的特点,可促进、辅助冠心病心脏康复。在一项横断面研究显示[10],吴氏太极可以作为45岁以上冠心病人群的三期心脏康复,并认为其是成人心血管事件发生后简单易行的心脏康复项目。由此,发挥中医药所具备的康复理论及方法,使其为冠心病患者心脏康复提供支持与新动力。


1 心脏康复的古与今


  1.1 心脏康复的历史跨越


  《尔雅·释诂》康,安也。《说文解字》复,往來也,康复即可以理解为恢复康健之意。早在《灵兰秘典》就有提及:“心者,君主之官,神明出焉。故主明则下安,主不明,则一十二官危”。对于CR的现代认识虽然已有200余年的历史,但其在近半个多世纪才得以快速发展及成熟,被认为是心血管医学发展历史的里程碑之一。胡大一教授[11]就将其的实践过程概括为四次跨越:从静到动的转变,从运动处方拓展到以患者为中心的全面全程管理服务和关爱,心脏康复/二级预防,心脏康复/二级预防与高危患者一级预防的进一步整合。因此,心脏康复是对诊断为心脏病的患者进行的一项包括健康教育、医疗评价、纠正心血管风险因素、运动处方以及压力管理等综合的长期干预计划。这些项目的实施,其目的在于限制心血管疾病对患者生理和心理的影响,控制心脏病症状,稳定或逆转动脉粥样硬化的过程,从而提高患者的体能、心理及社会适应能力,进而降低心肌梗死的再发及猝死等心血管事件的发生。《中国心血管报告2016》指出,在我国心血管疾病现患人数已达2.9亿,其中冠心病1 100万,而2015年大陆地区冠心病介入治疗总数达567 583例,相当于我国平均每百万人口就有426.82例患者行经皮冠状动脉介入治疗[12]。同样,也面临着因心脏康复没有得到充分发展,而出现患者反复发病、反复住院,并且反复重复冠状动脉造影与血运重建等问题,给国家医疗带来负担[13]。因此,在我国推进CR发展势在必行。


  1.2心脏康复的现实内涵

 

  传统的CR分为三个阶段,即第1阶段为住院患者的院内康复,第2阶段为3-6个月的门诊监测及危险因素的控制(在欧洲提供3-4周的住宿项目residential programs)的院外康复,第3阶段为终身维持(第2阶段的持续)的家庭康复。[1]伴随CR的实践发展,心脏康复的现实内涵得到不断的充实。其一,逐步拓展的适应证。不仅包括心肌梗死、稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后/起搏器术后、各种原因导致的慢性心力衰竭、先天性心脏病、心肺移植等[1,3,14,15,16,17],也包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、脑卒中以及老龄相关的心血管问题[18,19]。同时,涉及到运动方面,CR也存在诸如不稳定心绞痛、心功能IV级、未控制的室性心律失常、严重肺动脉高压、静息收缩压>200mmHg或静息舒张压>110mmHg、急性心肌炎等禁忌症。但最新的一项研究评估CR中的运动训练对高风险心血管病患者的有效性及安全性[20],结果显示12例包括左室射血分数<30%、严重的心律失常等高风险心血管病患者在完成心脏康复训练项目后,在改善最大摄氧量及左室射血分数方面具有统计学意义,并且其改善成效与未有高风险心血管病患者相近;其二,全程的管理模式。患者在确诊为冠心病起即需要得到医疗康复的全程康复指导。而这一全程的康复指导是院内医疗与院外医疗过度的关键。医生在全程康复过程中起到主导作用,不仅需要给予患者康复指导(体能运动、戒烟、酒精控制、营养、体重控制、血脂控制、血压管理、糖尿病管理、心理管理、性咨询等),培养其康复意识,同时也需要在临床过程中形成具有可行性、有效性及有据可循的CR理论及标准;其三,综合全面的干预措施。胡大一教授提出心脏康复的“4S”店建设,也重视“双心医学”的发展[21]。对于CR的干预措施,其不仅包括对患者运动处方的开具,更多地是通过教育、药物、压力管理等实现心脏康复与一、二及预防的整合。

 

2 中医药在冠心病心脏康复作用多层次

 

  2.1 干预病理环节,多途径、多靶点促进康复


  动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础,其中炎症反应贯穿整个AS发病的各个阶段,AS病变引起血管狭窄或是阻塞,造成心肌缺血、缺氧而导致心脏病。最新发表于JACC[22]杂志关于中医药对心血管疾病的治疗作用存在的证据和可能机制一文中就全面系统的介绍了近十年56篇高质量的随机双盲临床试验,并分析了多酚类(黄芩素、姜黄素)、萜类化合物(丹参酮)、皂苷类(人参皂苷类、黄芪甙)、生物碱类(黄连素、苦参碱/氧化苦参碱)等中药有效成分具有抗氧化、抗炎、抗血栓、抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、保护心肌细胞、舒张血管功能、促进血管形成、降血糖、正性肌力等作用可能是中医药运用防治心血管疾病的作用机制,并指出中医药可成为冠心病一、二级预防的补充替代方法。对于冠心病心脏康复的目标之一就是控制动脉粥样硬化进展或者甚至实现逆转。而炎症反应、内皮损伤、血栓形成、血管痉挛常是冠心病进展的病理基础。此外,冠状动脉微血管疾病(CMVD)也是目前心血管病治疗的热点。目前CMVD发病机制不清楚[22],并且由于临床表型复杂、诊断技术受限,长期疗效不明,仍有研究空白尚多,中医药多靶点、多途径、多环节的干预机制或许可为CR提供新的动力与思路。


  2.2 改善临床症状,调护心理状态,辅助康复

 

  急性心肌梗死(AMI)发病时间超过24小时错过最佳再灌注时间,一般需在1 ~2周病情稳定后才能行经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention, PCI)。而这一延迟再灌注治疗,常易出现心力衰竭及PCI术中慢血流-无血流现象,被认为是影响患者预后的独立预测因子。通过运用通心络胶囊对AMI患者延迟PCI术后的干预[23],其可预防AMI患者延迟 PCI术后冠脉内血栓形成及减轻血管内皮损伤,并可改善心肌梗死溶栓治疗血流,加强心脏收缩功能。PCI术后胸痛(post-PCI chest pain, PPCP)是PCI术后常伴发的问题。研究报道,约有1/3的PCI术后患者伴有胸痛[24]。术后支架内血栓的形成以及再狭窄是引起PPCP的重要因素。运用活血通脉汤[25]联合西药干预30例PCI术后患者6月,结果显示其与对照组(常规西医治疗)相比,其能够减少PCI术后再狭窄情况,缓解术后患者的临床症状。研究对512例慢性心力衰竭进行12周的芪苈强心胶囊干预,结果显示其与对照组相比,可显著降低CHF患者血清中氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平,改善心脏功能,增加6min步行距离,提高CHF患者生活质量,并可在逆转心衰进展、抑制心肌重构、改善疾病预后等方面具有较好的临床收益[26]。


  此外,由于心脏支架术、躯体功能障碍以及良性无意义的检查结果常可引起患者焦虑与抑郁。正如,上文提及约有一半的冠心病患者伴有抑郁症。因此,心理管理是心脏康复全过程的重要内容,也是双心医学的要求与体现。中医可通过非药物或中药疗法调护患者心理状态,辅助康复。有研究观察健身气功六字诀对冠心病合并抑郁状态的影响,结果显示其能减少心绞痛发作,改善患者抑郁状态[27]。在常规治疗基础上运用解郁通脉汤治疗34例PCI术后抑郁症患者,结果显示较对照组,其在改善患者的抑郁、胸闷憋气、睡眠障碍等症状效果明显[28]。


3中医药是冠心病心脏康复的新动力


  3.1 中药调治促进康复


   中药调治在冠心病心脏康复具有循证依据,主要体现在三方面。其一,对高血脂、高血压、高血糖、肥胖以及胰岛素抵抗等冠心病危险因素进行防控,实现动脉粥样硬化(AS)过程的稳定甚至逆转。单味中药、中药有效成分或是复方中药[29]通过调节脂质代谢、抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌细胞的增殖和迁移及稳定斑块等多途径、多环节、多靶点的协同作用抗动脉粥样硬化;其二,干预冠心病心肌梗死患者。心肌梗死后心室重构是心功能进行性恶化的重要病理机制。中药复方[30]可通过降低心脏负荷刺激、抑制炎症反应、改善室壁顺应力、抗氧化应激及调节神经内分泌等方面干预心肌梗死后心室重构;其三,对PCI术后患者的干预。PCI术后患者在得到良好血运重建、降低急性心肌梗死等病残率及死亡率等方面受益等同时,也常会遇到支架内血栓形成及再狭窄等问题。此外,约有50%的PCI术后患者存在胸痛症状[31],也成为影响患者生活质量,是心脏康复的阻力因素。近年来,中药复方及有效成分[32,33]在缓解PCI术后患者胸痛症状以及再狭窄问题具有优势。


  3.2 中医非药物干预辅助康复


  教育、运动以及压力管理是心脏康复综合计划中的重要内容。中医药非药物干预措施在冠心病心脏康复方面常包括传统体育运动、情志调摄以及针灸等。在传统体育运动方面,主要为太极及八段锦。现如今,超过60%的心肌梗死患者丧失参与心脏康复的能力。以有氧运动为核心的心脏康复是急性ST段太高型心肌梗死(AMI)的标准治疗方案之一[34]。太极及八段锦运动属中等强度的有氧运动,其有益性和安全性已得到证实。一项长达6个月针对冠心病心脏康复的太极计划研究显示,太极是一项安全,并能改善心脏康复高危人群的体力活动能力,提高其生活质量。以太极为核心的运动康复方案干预40例AMI患者12周[35],与常规运动护理AMI患者相比,其能明显改善AMI介入治疗术后患者的心功能及生活治疗,提高CR的效果。另一项,在常规CR治疗的基础上加用八段锦干预32例冠心病稳定型心绞痛患者,其可以更有效的改善心肺功能,提高生活质量[36]。一项对我国冠心病合并抑郁症患病率的荟萃分析显示[37],冠心病合并抑郁症患病医院(51%),社区(34.6%-45.8%),其中中重度抑郁症约占3.1%-11.2%,其发生给患者康复带来阻力。因此有研究通过说理开导、释疑解惑、移情疗法、清心静养等中医情志护理方法干预冠心病合并抑郁患者[33],其可缓解患者的不良情绪,改善其抑郁状态。


4 述评


  CR在中国已开展20余年,并作为冠心病相关指南的I A类推荐受到临床医师的关注与研究。胡大一教授认为中国CR事业不能复制发达国家的老路,一开始就要树立大健康和大康复的视野与顶层设计。但由于年老、虚弱、抑郁以及其他因素的存在常使心脏康复项目存在低参与率的问题需要解决。中医药对康复的认识历史悠久,方法独特,其简便廉验的特点具有广泛的民众基础。综上,在冠心病心脏康复过程中,中药调治多途径、多靶点的干预机制可促进心脏康复,太极、八段锦等传统体育运动、情志调摄以及针灸等非药物干预措施可辅助心脏康复。但也不难看出中医药在CR事业的发展尚在起步阶段,因此在接下来的工作中中医药在CR需要深入做一些工作,仍有几点需要进一步的探索与解决。其一,具有中医药特色的心脏康复内容与方案需要形成与固化。这既包括中药调治的内容与方案,也包括太极、八段锦等传统体育运动、情志调摄以及针灸等非药物干预措施对于冠心病CR患者适应证的选择;其二,中医药心脏康复效果的评定有待系统梳理。而这一项有需要建立长期有效的随访机制佐以支撑;其三,将心脏康复延伸于社区,实现三级医院与社区医院的合作;其四,立足中西医结合,优势互补。全程管理、多位一体、中西医结合是CR的未来。因此,在发展具有中国特色的心脏康复事业过程中,借鉴西方心脏康复取得的成功经验,探索并充分发挥中医药所具备的康复理论及方法,使其成为冠心病患者CR事业发展的新动力。


    2019/5/7 16:13:18     访问数:581
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