提高妊娠合并危重心脏病孕产妇围手术期处理质量的关键环节(第一部分)

一、多学科合作是影响妊娠合并心脏病孕妇

 

预后的重要因素

 

  多学科合作是影响妊娠合并心脏病孕妇预后的关键因素[2]。根据中国医疗机构的情况,多学科合作应由医院的行政人员负责协调,包括妇产科,心脏内、外科,麻醉科,重症医学科等。其中,非心血管疾病专科医师需要具有针对妊娠合并心脏病孕妇的临床处理经验。对于常见孕产妇围手术期因麻醉出现的心血管危象(如急性左心功能衰竭、肺动脉高压危象等)的处理,麻醉医师应具有相应的复苏能力。

 

  只要设有产科的医疗机构,就有可能面对妊娠合并危重心脏病孕产妇的临床救治。建议医疗机构建立院内妊娠合并心脏病孕妇的会诊机制。如果认定孕妇的病情复杂,则应尽快启动会诊流程,针对治疗方案、终止妊娠的时机及可能出现的危象及对策等达成初步一致。对于危重者,应避免由于各种理由的拖延而错过最佳的救治窗口期。

 

  多学科合作的各医师在完成本专业工作的同时,还应关注自身工作对其他专业医师临床处理的难度可能带来的影响。各学科医师应以孕产妇能平稳度过围手术期并康复出院为共同目标。麻醉医师应在做好本职工作的基础上,关注各种麻醉处理对孕产妇术后监护治疗过程及预后产生的影响。

 

  中国的专家共识和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)指南均建议,妊娠合并危重心脏病孕妇应到有较好心血管病诊治条件的医疗机构就诊[13]。根据我国的实际情况,各级有产科的综合或专科医疗机构,均应具备处理常见妊娠合并心脏病孕妇的基本临床能力;大型医疗机构应具备处理较复杂情况的条件和能力。建议在评价某医疗机构妊娠合并心脏病孕妇救治质量时,将多学科合作水平和处理临床复杂问题的实际能力,作为考察指标之一。

 

二、妊娠合并心脏病共同的病理生理特点及处理原则

 

  尽管不同妊娠合并心脏病孕妇的病理生理特点有不同,但由于均处于妊娠状态,因此具有相似的病理生理基础。掌握此类孕妇共同的病理生理特点,对临床处理有方向性的指导作用。例如,妊娠后血容量增加和心脏做功提高,当孕妇合并主动脉瓣狭窄时,在瓣膜异常程度相似的情况下,跨主动脉瓣血流速度较非妊娠者更快,超声心动图检查报告的病情可较实际瓣膜结构的改变更严重,临床症状的出现也早于非妊娠者。再如,妊娠后孕妇的右心负荷增加,因此,合并特发性肺动脉高压孕妇的临床表现会较早出现,围手术期诱发肺动脉高压危象的风险也增加。需要注意的是,妊娠与心血管病并存,不是两者的简单叠加,而用“1+1>2”形容此类孕妇的病理、生理变化,似乎更合适。

 

妊娠合并心脏病孕妇循环系统变化的主要共同点包括:

 

  (1)血容量增加。多数心血管疾病孕妇对于血容量增加有较强的敏感性,尤其是心功能明显下降者。在妊娠20周左右时,部分重症心血管病孕妇即不能继续耐受妊娠。切忌在对孕妇病情未充分了解的情况下,采取与非心血管疾病孕妇相似的补液策略进行处理,从而诱发急性右心功能衰竭或(和)左心功能衰竭[4]。

 

  (2)体循环和肺循环的血管阻力下降。血管阻力下降与妊娠后的内分泌变化有关。围手术期处理中,应警惕对体、肺循环阻力稳定性有较明显依赖孕妇的病情变化。如艾森曼格综合征孕妇的体循环阻力下降,就可使其的低氧血症情况加重。由于多数麻醉药物可降低体循环阻力,麻醉实施过程中,应配合适量的缩血管药,以避免加重低氧血症。妊娠合并重度肺动脉高压的孕妇,在终止妊娠后的3~5 d内病情常进一步加重,其机制与术后内分泌系统快速、剧烈变化,并导致肺血管阻力和右心负荷增加有明确关系[5]。

 

  (3)循环高动力状态。严重者可发生妊娠相关的心脏瓣膜反流。这种高动力状态,可使合并心血管疾病的孕妇较早地出现临床表现。主动脉夹层是孕妇心血管急危重症之一,发生在妊娠中、晚期者居多。妊娠后主动脉结构变化是妊娠合并主动脉夹层的机理之一,孕妇的循环高动力状态是主动脉夹层的重要诱发因素。

 

  (4)心脏负荷增加。正常孕妇可通过调动内源性储备机制,使心功能自身适应妊娠后循环系统的变化。妊娠合并危重心脏病孕妇的内在适应能力显著下降,妊娠晚期表现更为明显。麻醉过程中,这类孕妇需要使用适量的正性肌力药,维护其围手术期的循环稳定。

 

三、理解独特的术前评估方法

 

  由于妊娠期生理性改变和心血管异常的叠加,妊娠合并心脏病孕妇的术前风险评估方法,与正常孕妇或非妊娠心血管病孕妇有明显的不同。其中,较为广泛认可的妊娠合并心脏病孕妇风险评估方法,包括WHO风险分层[6]和妊娠合并心脏病评分(CARPREG指数)[7]系统;2016年,中华医学会妇产科学分会产科学组推出中国大陆第1个“妊娠合并心脏病孕妇临床处理专家共识[1],该共识介绍了针对中国人群特点的风险分层方法。(1)WHO风险分层:此风险分层系统被ESC指南[23]中,使用CARPREG 指数进行孕妇风险评估的方法,也被重点推荐。(3)中国专家共识中介绍的风险评估方法:2016年的中国专家共识[1],针对中国人群的特点,首次全面对妊娠合并心脏病孕妇的临床处理提出了专家指导性意见。该共识中介绍的风险分层方法,与ESC指南对应内容最明显的不同,是结合了中国医疗机构的具体情况,对不同风险分级孕妇的相应就诊医院等级进行了规范化建议,适合中国的实际情况,对于提高临床处理质量具有重要意义。

 

  总结临床经验和文献报道可发现,妊娠合并心脏病孕妇的围手术期危险因素包括疾病因素和非疾病因素,如孕周、心血管疾病的诊治水平、多学科合作的配合默契程度及实际经验等。因此,在妊娠合并心脏病孕妇终止妊娠前进行风险评估时,产科和心脏病专科医师应避免只关注本专业的问题。会诊组织者除具备多学科协调的能力外,还应具备整合多学科信息并作出判断的能力。需要提醒的是,对于有严重心血管疾病者,终止妊娠后诱发的循环系统危象多发生于术后1周内。因此,重症医学科医师参与术前评估过程至关重要。

 

四、几种危重情况的认知要点

 

  很多妊娠合并心脏病孕妇的临床情况不会显著增加其围产期风险,如无血流动力学改变的室上性或室性早搏等。临床医师应避免凡遇见妊娠合并心脏病孕妇就过分紧张的情况,但一定要具备甄别高风险孕妇的能力。总结临床经验,几种有较高风险的妊娠合并心脏病的临床情况如下。

 

1 肺动脉高压:

 

  妊娠合并心脏病孕妇中,最常见的两大类肺动脉高压是继发于先天性心脏病和左心功能低下的肺动脉高压。尽管原因不同,但对于合并肺动脉高压的孕产妇来说,有共同的病理生理特点及处理原则。肺动脉高压可导致右心室后负荷增加;妊娠相关的血容量增加,可导致右心室前负荷增加。如两者同时存在,则使妊娠合并心脏病孕妇的右心功能负荷明显增大。此时,一旦临床处理中再有增加右心负荷的因素,则可诱发血流动力学剧烈波动,甚至发生致命的肺动脉高压危象。其中,有些与麻醉有关,如正压通气、浅麻醉、拔管时的应激反应、过度补液、过量的缩血管药及注射缩宫素后出现的肺血管收缩等。对于没有心脏手术指征的重度肺动脉高压孕妇,建议尽快终止妊娠。终止妊娠前,针对肺动脉高压予适当的药物处理,可降低其围手术期风险。终止妊娠的麻醉方法选择,应以有利于孕妇顺利度过围手术期为原则。硬膜外阻滞和全身麻醉都是可行的选择,但应避免“危重者就要一概应用全身麻醉”的惯性思维。影响妊娠合并肺动脉高压孕妇麻醉安全的关键环节包括:(1)术前肺动脉高压的类型。特发性肺动脉高压、肺动脉高压伴发绀和肺动脉高压伴左室收缩功能低下者属典型的高危情况(2)手术中增加肺动脉血管阻力的因素,如潮气量过大的正压通气、高碳酸血症、过量使用缩血管药等。临床经验和学术交流中发现,重度肺动脉高压孕产妇术中应用缩宫素是诱发肺高压危象的常见因素之一。临床经验提示,一旦妊娠合并心脏病孕妇在术中发生肺动脉高压危象,绝大多数预后不佳[8]。

 

2 重度瓣膜病:

 

  包括风湿性瓣膜病和先天性瓣膜畸形。重度主动脉瓣狭窄和重度二尖瓣狭窄,是对孕产妇围手术期处理造成明显困扰的瓣膜病。疼痛应激是导致妊娠合并心脏病孕妇出现急性心力衰竭的诱因。其中,当主动脉瓣狭窄孕妇出现心功能失代偿症状时,提示情况已经非常严重。孕妇二尖瓣狭窄伴心力衰竭时,产前常规的抗心力衰竭往往效果不佳。临床上,一旦确诊孕妇属于上述两种情况中的任何1种,即应将决定终止妊娠的时机作为重点评估内容。瓣膜手术的决策需要心外科医师进行精确评估。

 

临床常有两种情况需要谨慎决策:

 

  (1)孕妇需进行心外科干预时,胎儿尚未成熟。可在胎心监护下,进行保留妊娠的体外循环瓣膜手术,但术后胎儿的死亡率较高。术中保护胎儿的措施包括常温体外循环、体外循环中较高水平的氧供、及时处理术中胎心减速等。(2)胎儿已经具备体外存活条件,有两种处理方式可供选择:①先行剖宫产术终止妊娠后,产妇再择期行心脏手术,术前应有较详尽的评估;如果孕妇存在重度主动脉瓣狭窄,剖宫产术时建议使用全身麻醉,术中需要关注过敏反应的预防、避免麻醉过深和谨慎使用缩宫素等。②心脏手术和剖宫产术同期完成,需要注意的是,首先在局部麻醉下建立各种监测和静脉通路,待钳夹脐带后,再加深麻醉逐渐达到心脏手术需要的深度。

 

影响围手术期安全的关键环节包括:

 

  (1)孕妇术前的心功能。妊娠合并心脏病孕妇如果出现术前心力衰竭,往往术前调整的效果欠佳。

 

  (2)尽可能地选择剖宫产术和体外循环心脏瓣膜手术分期进行。从临床经验和文献报道分析,同期手术孕产妇的死亡率明显增加[7]。

 

  (3)选择先期行剖宫产术终止妊娠时,麻醉风险增加,其中瓣膜狭窄孕妇的麻醉风险大于瓣膜反流者。

 

  (4)对于同期手术的妊娠合并心脏病孕妇,由于麻醉诱导是在消毒铺单后进行,因此,麻醉医师更应警惕遭遇气管插管困难的情况。


    2019/5/6 9:57:51     访问数:210
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