心房颤动神经调节的新靶点:心脏神经节丛

作者:杨宇帆[1] 刘启明[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

  心房颤动是近年来临床上最常见的心律失常之一,它严重危害着人类的健康。因此,对房颤患者的综合诊治尤为重要。目前认为自主神经系统在房颤的发生、发展和维持中扮演着重要角色,目前对心脏自主神经的研究已成为心房颤动防治研究的热点之一。研究表明,心脏自主神经节丛的导管消融术可以有效提高房颤导管消融成功率并改善患者预后。但是,术中进行心脏内源性神经节丛的精确定位目前仍然存在着争议,而且消融后的神经再生可引起房颤复发。因此,探索新的自主神经干预方式,有效地干预交感神经和副交感神经成为了自主神经干预治疗房颤的新方法。本文主要探讨对心脏神经节丛进行干预治疗心房颤动的最新干预方式及研究结果,为心房颤动的治疗提供新的循证学依据。


药物干预


  研究表明,将利多卡因直接注射到神经节丛内可以抑制房颤的发生[43]。Oh 等人报道了胆碱能神经递质阻滞剂肉毒杆菌毒素对犬模型房颤易感性的远期和中期的影响。他们在心外膜脂肪垫中注射肉毒杆菌毒素,在第一周时这一做法可以抑制房颤的的发生,但是在第二周和第三周时却不能抑制房产的发生[44]。然而在人类的随机临床试验中,研究人员于心脏外科手术期间在心外膜脂肪垫中注射了肉毒杆菌毒素,这一做法却不仅抑制了房颤的发生与发展,而且还降低了术后一年内房颤的发生率,使得患者长期获益[45]。这一系列的研究表明肉毒杆菌毒素可以通过诱导神经节丛重构而抑制房颤的发生与发展,并使得房颤患者长期获益。


心导管射频消融术


  目前为止,进行房颤患者的心脏神经节丛的导管消融的方法有两种:一种方法为功能性消融的方法,即使用高频刺激来寻找心脏神经节丛的具体部位,然后再进行消融;另一种方法为解剖消融,即使用三维电解剖标测,来识别左心房4个主要的心脏神经节丛的位置,然后来进行消融。进行干预的4个主要的心脏神经节丛如图1所示。


  有两项小型的研究以及关于这两项研究的荟萃meta分析报道了房颤患者仅仅消融心脏内在神经节丛以及仅仅进行肺静脉电隔离这两项治疗措施之间临床疗效的比较。这两项研究都应用了解剖消融心脏神经节丛的消融技术。Scherlag等使用高频刺激和迷走神经反应的方法来确定心脏神经节丛的具体部位来进行消融。他们的研究表明,与单纯的环肺静脉电隔离相比,环肺静脉电隔离联合心脏神经节丛的消融有着更高的房颤无复发的概率(91%比71%)。Katritsis等的研究将阵发性房颤患者分为三组:单纯环肺静脉电隔离组、单纯心脏神经节丛消融组、常规环肺静脉电隔离联合心脏神经节丛解剖消融组。与另外两组相比,常规环肺静脉电隔离联合心脏神经节丛解剖消融组有着更好的疗效。他们发现了一个有趣的现象,单纯心脏神经节丛解剖消融组的房颤手术成功率高达48%,表明心脏神经节丛在房颤的发生与发展中起着重要的作用。这些研究的局限在于,心脏神经节丛主要位于左心房和肺静脉连接处附近,术者很难在不损伤邻近心肌组织的情况下选择性地消融心脏神经节丛;因此额外的心脏神经节丛的消融可能导致更加宽广的左心房与肺静脉连接处的损伤,而后者可能是消融效果更好的原因。


外科消融


  多项研究表明房颤微创外科手术中进行心脏神经节丛消融对预防房颤复发并没有很好的疗效。然而,由于目前尚未对心脏神经节丛消融的方案进行标准化定义,且这些研究所纳入的患者数量相对较少,随访持续时间也相对较短。有研究人员在胸腔镜房颤手术中附加了心脏神经节丛的消融,他们将长程持续性房颤患者分为两组,经胸腔镜环肺静脉电隔离组(对照组)与经胸腔镜环肺静脉电隔离联合心脏神经节丛消融组(神经节丛消融组),他们发现与对照组相比,神经节丛消融组在预防房颤复发中并没有显著的统计学差异,然而改组患者的大出血及窦房结功能障碍事件却显著增加。由于之前关于心内膜导管消融技术的研究表明额外对心脏神经节丛的消融对房颤的控制是有效的,因此有必要对该研究的阴性结果做一些讨论。其中一个可能的原因是Katritsis等人的研究所纳入的是阵发性房颤的患者,其左心房内径较小,小于50mm。且排除了患有严重并发症的患者和既往消融的患者。相比之下,该研究中所纳入的大部分患者左心房内径较大,且大多数纳入者为持续性房颤患者或先前消融复发的患者。只有26名患者(11%)左心房内径正常,并且没有持续性心房颤动或先前消融。


小结

 

  肺静脉电隔离联合导管靶向消融心脏神经节丛可以有效地治疗房颤,而单纯消融心脏神经节丛却不如单纯进行肺静脉电隔离有效。虽然联合消融心脏神经节丛可以使进行肺静脉电隔离的房颤患者获益。但对于长程持续性房颤患者、左心房较大的患者以及既往进行过导管消融的患者,进行外科心脏神经节丛消融在一年的随访过程中并未使患者获益。目前,在心脏神经节丛消融有效应用于治疗房颤患者之前,仍有相关的问题有待探讨:心导管消融心脏神经节丛的最佳目标和有效治疗策略的探讨,如何改善外科手术心脏神经节丛的消融结果,如何预防消融过程中出现的神经重构,如何选择心脏神经丛消融的患者等。


    2019/5/5 18:36:34     访问数:376
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