非瓣膜房颤防栓策略研究进展

  心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常之一,其中大多数为非瓣膜性房颤(NVAF)。房颤本身并不可怕,可怕的是房颤引发的脑卒中或系统血栓栓塞事件。因此,防栓策略在房颤的综合管理中十分重要。


一、心房颤动流行病学与危害


  1.流行病学研究


  截至到2010年,全球房颤患者估计约3350万例。35~59 岁的中国人群中房颤患病率为 0.42%,大于 60 岁的中国人群中房颤患病率为 1.83%[1],75岁以上者可高达8-11%。近年来房颤高发,尤其是非瓣膜病房颤发病率增加,除与年龄有密切关联外,还与高血压、糖尿病、心力衰竭、饮酒、吸烟、肥胖、睡眠呼吸暂停及运动不适当等因素有关[2]。心衰和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进,使疾病进展加速和恶化预后。


  2.房颤的危害


  房颤的主要危害包括脑卒中与血栓栓塞事件、心力衰竭、心肌病及认知功能下降或痴呆等。非瓣膜病房颤发生缺血性卒中的风险是无房颤患者的4-5倍。房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓,尤其是左心耳的特殊形态及局部血流动力学特征,极易促进血栓形成。研究显示非瓣膜病房颤导致脑卒中的90%以上的血栓是来自左心耳,它是产生血栓的主要“工厂”。 无症状性房颤也可导致诸如卒中和死亡等严重后果。房颤引发的脑卒中与非房颤引发的脑卒中相比,前者具有显著的“三高”特点,即高致残率(卒中发病后1年内致残率高达73%)、高病死率(房颤所致的卒中15%-20%是致死性病例,发病后1年内死亡率高达50%)和高复发率。


  我国是“房颤”大国,也是“卒中”大国,脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因。2016年全球疾病负担数据显示,脑卒中是造成我国寿命年损失(YLL)的第一位病因[3-4],每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中[5]。我国脑卒中发病率处于持续上升阶段,据推测,2030年脑血管病事件发生率将比2010年升高约50%[4-5]。在脑卒中事件中,由心脏房颤所致的脑卒中占约20%-30%。房颤所引起的脑卒中,发病在心脏、损害在大脑,2018年发表的一项流行病学调查分析结果显示,房颤患者的脑卒中患病率为9.48%,显著高于非房颤患者的脑卒中患病率(2.26%),房颤与脑卒中的发生显著相关[6]。因此,强化脑卒中患者房颤的筛查与早期诊断、规范房颤患者的危险评分及实施科学合理的房颤防栓策略具有重要的现实意义。


二、我国老年房颤患者脑卒中/血栓栓塞防治现状


  Guo等的一项研究显示,在老年房颤患者中,抗凝治疗率为14%。在高龄患者中,抗血小板药物而非抗凝药物的使用仍较为普遍,远远达不到规范抗凝治疗的效果。这与老年房颤患者的临床特点密切相关。与较年轻的患者不同,老年房颤患者的血栓事件可表现为“复杂血栓”,即多系统、多部位的血栓事件。可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓,患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。年龄≥65岁的老年房颤患者,如果在血管疾病(冠心病,下肢血管疾病)、高血压、糖尿病及心力衰竭中,合并≥2种疾病,其缺血性脑卒中风险将相当于房颤血栓栓塞高危层次。

 

三、抗凝药物防栓治疗进展


  华法林是房颤患者常用的口服抗凝药物,能显著降低房颤患者的卒中或血栓栓塞事件。华法林因其治疗窗较窄,易与其他药物或食物发生相互作用,需定期监测抗凝指标INR等,临床应用及患者的依从性受到一定影响。近年来出现的新型口服抗凝药物(NOAC),如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,与华法林相比,在防栓方面相当或更优,但出血风险相对降低。患者应用的依从性也好于华法林。2016年ESC房颤管理指南指出对于首次诊断的房颤可优先考虑NOAC抗凝治疗。高龄房颤患者的抗凝治疗有争议,但有研究提示年龄越大,其从抗凝治疗中获益也越大,可根据年龄适当调整剂量,NOAC在降低出血事件方面显著优于华法林。

 

四、经皮左心耳封堵术防栓治疗新进展


  经皮左心耳封堵术(LAAC)是预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一。WATCHMEN 封堵器与口服华法林进行了随机对照临床试验(Protect AF 研究和 PREVAIL 研究)。Protect AF 研究长期随访结果(3.8年)显示,WATCHMEN 封堵器在预防卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林,在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上也优于华法林[7]。PROTECT-AF和PREVAIL研究5年随访结果显示与口服华法林相比,Watchman植入在预防 患者卒中事件方面与其相当,但在降低出血事件,尤其是降低出血性卒中及死亡事件方面优势更为显著,由此可见,左心耳封堵较华法林可明显减少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手术相关的大出血[8]。对于口服抗凝药物禁忌的房颤患者,LAAC也能较基于CHA2DS2-VASc评分的预期卒中发生率得到显著下降。EWOLUTION 真实世界注 册 研究,其1年与2年随访结果均进一步证实了LAAC的有效性与安全性(缺血性卒中风险下降83%,出血风险也显著降低)。该研究佐证了随着LAAC干预时间延长,无论是低危或高危房颤患者或合并高危出血的房颤均能从中长期获益。从长期卫生经济学角度分析,房颤患者实施LAAC后,在5-7年的费用已与NOAC的花费相对,8年之后华法林的累计费用已与LAAC平齐。成本-效益分析显示房颤患者的LAAC 防栓策略更具优势[9]。从我院心脏中心开展的多例房颤左心耳封堵术患者(其中最高年龄91岁)来看,不仅成功率高,也未出现并发症,患者脱离长期口服抗凝药物的需求,随访显示达到了很好的防栓效果。


五、展望


  房颤的防栓策略是房颤管理的重中之重,科学、高效的防栓有助于降低心脑血管事件,改善临床预后。在我国要重视规范化的药物抗凝治疗,提高抗凝药物治疗的比例;同时要强化房颤患者的危险评分,对房颤卒中高危或出血高危的患者,根据指南推荐,选择经皮左心耳封堵术以有效防栓,使高危患者能够更大程度的获益。然而对于LAAC与NOAC的疗效与安全性比较、不同封堵器间差异性评价以及LAAC术后优化药物治疗策略目前仍需要进一步探索,以期为临床提供更加科学、合理的防栓措施,为迎接我国心脑血管病死亡拐点的早日到来做出努力。


    2019/5/5 11:42:16     访问数:265
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